¿Jugamos a médicos?: Psiquiatría (respuestas)

¿Preparados para conocer las respuestas a los casos clínicos de Psiquiatría? Pues pinchad en el título, y allá vamos...

1. ¿Cuáles son los trastornos perceptivos más característicos de la esquizofrenia? (MIR 2006)
a) Ilusiones hipnagógicas
b) Alucinaciones visuales zoomórficas
c) Alucinaciones o pseudoalucinaciones auditivas
d) Paraeidolias
e) Alucinosis auditivas

 No son exclusivas, pero las alucinaciones auditivas son muy, muy típicas de la esquizofrenia, así que sólo por estadística, es la opción correcta. Y por descarte, la a) es un tipo de alucinación que se puede producir al dormirse (propia de algunas patologías, pero todos podemos tenerlas), la b) son propias del delirium tremens, drogas, etc. y en la opción e) nos hablan de alucinacinosis y no de alucinación, que se diferencia porque en este caso el paciente es consciente de que lo que oye no es real (cosa que no pasa en la esquizofrenia).

Las paraeidolias no son alucinaciones en sí mismas, sino interpretar erróneamente un objeto por otro.

2. Una paciente de 62 años refiere que un famoso cantante le manifiesta desde hace tiempo su amor, a través de insinuaciones o gestos en sus intervenciones públicas. Ha tratado, sin recibir respuesta, de comunicarse con él, mediante llamadas telefónicas, cartas o incluso yendo a su domicilio, por lo que fue denunciada. No sufre alucinaciones y su capacidad de juicio, fuera del tema citado, es totalmente adecuada. ¿Cuál sería la primera sospecha diganóstica? (MIR 2004)
a) Depresión psicótica no congruente con el humor
b) Trastorno de ideas delirantes persistentes
c) Demencia incipiente
d) Disfunción sexual hipererótica
e) Esquizofrenia hebefrénica

Éste es un caso típico de trastorno delirante de contenido erotomaníaco (llamado también, síndrome de Clerambault), ya que cumple todas las características: hay convencimiento de certeza absoluta, fuera del tema el psiquismo es normal.

¿Podríamos dudar con alguna otra opción? Bueno, quizás con una depresión psicótica, pero en ningún momento nos hablan de que esté triste, apática, ni nada que nos lo pueda hacer pensar. Y la demencia (que por la edad podríamos sospechar) no suele tener ideas delirantes, además de que en este caso nos dan a entender que el trastorno viene de lejos, no es algo nuevo.

3. Un paciente de 65 años, sin antecedentes psiquiátricos previos, presenta desde hace un mes aproximadamente, un cuadro clínico de inquietud, desasosiego, insomnio y verbalizaciones de tipo hiponcondríacas que la propia familia califica de absurdas, del tipo de "no puedo comer porque no tengo estómago" llegando en alguna ocasión a expresar su temor a la muerte. El diagnóstico de presunción entre los siguientes es (MIR 2000):
a) Psicosis esquizofrénica
b) Depresión psicótica
c) Inicio de demencia
d) Neurosis hipocondríaca
e) Paranoia involutiva

Este caso es quizás un poco más difícil que el anterior, porque no nos acaban de contar nada típico de la depresión (excepto quizás el insomnio) y la gente no suele saber que en las depresiones se pueden producir alucinaciones o delirios... sobre todo, en la depresión psicótica.

Cuando se producen estos síntomas en un contexto depresivo, lo fundamental es ver si son ideas congruentes o no con el estado de ánimo del paciente; es decir, si cuadran o no con el paciente. En este caso, muy típico de estos enfermos, es congruente con la depresión decir que "no tengo estómago", como lo sería decir "estoy muerto" o "he arruinado la vida de mi familia", por el contrario, deberíamos sospechar que puede haber algo más si el paciente nos dijera que "tengo un superpoder"o que "mañana me tocará la lotería porque me lo ha dicho el presentador".

 En la hipocondría, con la que podíais dudar, no hay un convencimiento absoluto de estar enfermo, y precisamente por eso se va al médico o se pide ayuda... En este caso, el paciente lo sabe, está convencido de no tener estómago, y actúa en consecuencia.

4. Hombre de 27 años de edad que refiere que le genera mucha ansiedad tocar objetos que otras personas hayan podido tocar antes (como picaportes de puertas) o que le rocen en transportes públicos por miedo a contaminarse. Sabe que es absurdo pero mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza conductas de lavado de manos repetidamente y progresivamente ha ido restringiendo sus salidas para evitar las numerosas situaciones que considera de potencial riesgo de contaminación. ¿Cuál es el fenómeno psicopatológico subyacente básico? (MIR 2007)
a) Ideas delirantes de contaminación
b) Fobia específica
c) Obsesiones de contaminación
d) Temores hipocondríacos
e) Ideas sobrevaloradas de contaminación

Seguro que la mayoría habéis sabido que se trata de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), por lo que sólo hacía faltar saber si ésto era una compulsión o una obsesión; ¡fácil! las obsesiones son los pensamientos, el componente psicológico del trastorno, mientras que las compulsiones son los actos que se llevan a cabo para paliar la ansiedad (en este caso, lavarse las manos, por ejemplo). El tipo de TOC más frecuente es este, el que combina obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza. Nos lo cuentan como un caso muy, muy típico.

Entre las otras opciones... En una idea delirante, como he dicho antes, el paciente cree que tiene razón absoluta y es imposible convencerle de lo contrario (aquí, el paciente sabe que es absurdo, e intenta oponerse a ello aunque no pueda); en las fobias, muy relacionadas con el espectro del TOC, suele haber un componente mucho más ansioso y no hay compulsiones. Los temores hipocondríacos no se parecen en casi nada a esto y las ideas sobrevaloradas son sólo eso, darle más importancia a algo de la que merece, pero no tan extremo como aquí.

5. Ante un paciente que bruscamente ha comenzado con un conjunto de síntomas constituido por: sensación de dificultad respiratoria, ahogo, mareo, sensación de inestabilidad y desfallecimiento, palpitaciones, náuseas y malestar abdominal, ¿cuál es el diagnóstico más probable? (MIR 2002)
a) Trastorno de ansiedad generalizada
b) Trastorno de pánico
c) Trastorno mixto ansioso-depresivo
d) Trastorno fóbico
e) Trastorno de adaptación

¿Habéis visto o sufrido alguna vez una crisis de ansiedad? Pues aquí la tenéis perfectamente retratada. El trastorno de pánico es un proceso que se caracteriza por la repetición de estas crisis y una restricción de la vida social para intentar evitarlas (entre otros síntomas) de modo que, sólo con lo que nos dicen en el enunciado es casi imposible dar este diagnóstico: por definición, nunca puede hacerse en una primera crisis. ¿Pero qué pasa? Que las otras opciones son mucho menos acertadas así que, aquí tenéis, un caso típico de pregunta mal formulada... cosa que abunda mucho en el MIR.

6. Lo que básicamente diferencia una bulimia nerviosa de una anorexia nerviosa es (MIR 2004):
a) La pérdida de control sobre la comida
b) La preocupación excesiva por el peso y la figura
c) El ejercicio excesivo
d) La autoinducción del vómito
e) La utilización de laxantes

Efectivamente, lo que diferencia a estos dos trastornos alimentarios es que en la bulímia se producen períodos de pérdida de control sobre la comida, que es lo que propicia los típicos atracones (que no se dan nunca en la anorexia). El resto de opciones, pueden darse (o no) en las dos patologías.

7. A un joven de 19 años, sin antecedentes de interés, se le lleva a Urgencias en un estado de angustia extrema, sudoración, taquicardia, temblores, febrícula de 37,4ºC y midriasis. La familia refiere que regresó así a casa tras una salida nocturna. Desconocen hábitos de consumo de tóxicos. El cuadro clínico orientaría hacia (MIR 2000):
a) Intoxicación por alucinógenos
b) Trastorno por angustia con agorafobia
c) Intoxicación por opiacéos
d) Intoxicación por alcohol
e) Reacción psicótica aguda

Ésta es la clínica típica de una intoxicación por amfetaminas: angustia, hipertermina, sudoración, taquicardia... y midriasis (pupilas dilatadas) que es lo que aquí nos lo permitía diferenciar de una intoxicación por opiacéos (con la heroína, las pupilas están pequeñas) o del alcohol, que normalmente no altera las pupilas (además de tener una clínica diferente, puesto que es una droga depresora, y no estimulante como lo son las amfetaminas).

Sólo una cosa a remarcar: si la clinica cuadra, por más que la familia o el paciente nieguen el consumo de drogas... no está de más dudar de ellos y pedir una analítica.

8. Un señor de 60 años, empleado de comercio, acude a Urgencias acompañado de su familia; éstos cuentan que el día anterior, de forma bastante brusca, empezó a decir cosas raras, a no responder a lo preguntado y a mostrarse confuso incluso de su propio nombre. Efectivamente, en la exploración parece no entender lo que se le pregunta, no recuerda nada de lo que ha pasado y no sabe ni el día, ni el lugar en el que está. El diagnóstico sería (MIR 2008):
a) Psicosis breve
b) Delirium
c) Alzheimer
d) Esquizofrenia
e) Trastorno de ansiedad

Y otro caso típico: en este caso, un delirium (o síndrome confusional agudo). Siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial con la demencia, pero podemos diferenciarlos porque esto es un proceso agudo, con falta de atención, mucha desorientación, a veces alucionaciones o delirios... La demencia aparece mucho más lentamente, y estos síntomas o no se presentan nunca o lo hacen en fases muy avanzadas (y aquí, nuestro paciente trabajaba el día anterior).

Las causas son múltiples, pero en general cualquier cosa que "sobrecargue" el cerebro puede producirlo (infección grave, neoplásia, trastorno metabólico, etc.) y es muy, muy frecuente, en abuelitos ingresados en la UCI; pero tranquilos, porque suele autolimitarse en unos días.

9. Consultan unos padres porque su hijo, de 5 años, lleva varias noches despertándose agitado como si hubiera soñado algo que le angustia. Cuando acuden a su lado por la noche, el niño les mira y dice palabras que no tienen ningún significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse, y por la mañana no recuerda nada de lo ocurrido. El diagnóstico sería (MIR 2001):
a) Pesadillas
b) Terrores nocturnos
c) Foco epiléptico
d) Disomnia
e) Sonambulismo

Esta pregunta es un poco difícil para los no-médicos sino conocéis tampoco las fases del sueño... pero muy fácil si sí las conocéis: la clave está en fijarse que el niño no recuerda nada de lo ocurrido; eso sólo pasa cuando el suceso tiene lugar en fase no-REM, porque si se producen en fase REM el paciente sí lo recuerda, como pasa en el sonambulismo o las pesadillas (porque en fase REM es cuando soñamos... y eso se recuerda, aunque sea poco).

10. Paciente de 27 años que acude por tercera vez en la semana a Urgencias por cortes superficiales, autoinflingidos, en ambos brazos. En la entrevista clínica destacan datos como importante impulsividad, consumo de diferentes tóxicos de manera abusiva, inestabilidad en las relaciones y numerosos intentos autolíticos. Señale el diagnóstico más probable (MIR 2009):
a) Fase maníaca de un trastorno bipolar
b) Trastorno de personalidad límite
c) Trastorno de personalidad esquizotípico
d) Trastorno de ansiedad generalizada
e) Síndrome de Cotard 

Y para terminar, un trastorno de personalidad del grupo B (algún día os hablaré del tema, son muy interesantes): paciente con la típica "foto" de trastorno límite. Intentos de suicidio, consumo de tóxicos, hipersexualidad, inestabilidad en relaciones, conductas impulsivas, conductas de riesgo... ¡lo tiene todo!

Descartando las otras opciones, en la a) no se suelen producir intentos de autolisis (porque el paciente se siente genial), en la c) nos hablarían más de paranoia y aplanamiento afectivo (y no esta "explosividad"), la d) ya hemos visto que no se parece en nada y la e)... ¿os acordáis que he dicho que las depresiones pueden ser delirantes?, pues el síndrome de Cotard es la explosión máxima, donde el paciente cree estar muerto o no tener órganos.


Y ahora... ¿quién se ha llevado la máxima puntuación? Pues aunque todos lo habéis hecho estupendamente, sólo ha habido un pleno de Ana ¡¡Felicidades!! Así que sumo 10 puntos para ella, 1 punto por aciertos a todos los demás (más los anteriores), y el ránking para el premio final queda así:
- BlackZack: 11 puntos
 - Ana: 10 puntos
- req: 8 puntos 
- Mar: 8 puntos
- DeProfundis: 6 puntos
- Du: 5 puntos
- Vainilla francesa: 2 puntos
- Francisco PJ: 1 punto
- Bataka: 1 punto




PD. Los comentarios de las preguntas los he hecho yo misma mientras iba haciendo memoria, así que si algo no queda claro o tenéis curiosidad por algo más... ¡preguntad!