¿Jugamos a médicos?: Pediatría (respuestas)

¿Preparados para conocer las respuestas a los casos clínicos de Pediatría? Pues pinchad en el título, y allá vamos...

 1. Un recién nacido puede experimentar sintomatología transitoria de la enfermedad materna si la madre padece cualquiera de las siguientes patologías, excepto (MIR 2006):
a) Miastenia gravis
b) Hipertiroidismo primario
c) Pénfigo vulgar
d) Herpes gestacional
e) Enfermedad celíaca

La mayoría de enfermedades autoimmunes o infecciosas que la madre sufre durante el embarazo pueden afectar al feto, porque los anticuerpos pasan a él a través de la placenta, y el cuerpo del bebé cree estar enfermo... En estos casos, lo más frecuente es que los síntomas desaparezcan al nacer, o como mucho hacia los 6 meses, que es cuando desaparecen los anticuerpos que hayan podido pasar de la sangre del recién nacido. Así pues, las 4 primeras opciones són válidas.

¿Pero por qué no la enfermedad celíaca? Pues aunque hace tiempo os prometi una entrada para extenderme en el tema, quiero contaros algo brevemente para que lo entendáis. La celiaquía es una enfermedad de base autoimmune, donde el organismo subre una especie de "alergia" al glúten, un componente muy extendido en la alimentación, sobre todo en los alimentos que contienen cereales; pero para desarrollar la enfermedad se necesitan dos cosas:. una, los anticuerpo (que, en este caso, pueden ser de la madre) y otra ¡el glúten! Como los bebés no comen alimentos con glúten hasta los 6 meses, es imposible que se desarrolle la enfermedad en un recién nacido, ya sea celíaco o tenga anticuerpos de la madre.

2. Respecto a la incompatibilidad materno-fetal en el sistema AB0 de grupos sanguíneos, es cierto que (MIR 2005):
a) Afecta a primogénitos
b) Es más grave que la isoimmunización D
c) La detección prenatal es muy importante porque se asocia a anemia fetal grave
d) La prueba de Coombs es positiva
e) Es una causa infrecuente de enfermedad hemolítica en el recién nacido

Para los no iniciados en el tema, reconozco que ésta puede ser una pregunta difícil... Se trata de diferenciarla de otro tipo de incompatibilidad: la Rh, y saber que la principal diferencia entre ellas (hay muchas otras), es que la AB0 puede afectar al primer hijo, mientras que para el Rh se necesita una exposición previda (bien sea otro embarazo, un aborto, una transfusión, etc.). A ver si os lo puedo explicar un poco...

¿Sabéis que nuestro grupo sanguíneo puede ser A, B, 0, o AB, verdad? ¿y que además puede ser Rh+ o Rh-? Bien... eso quiere decir que una persona A, por ejemplo, puede recibir transfusiones de su mismo grupo (porque reconoce los glóbulos sanguíneos como propios, ya que son iguales), pero no de otro de los grupos (excepto el 0, porque no tiene nada y sirve para todos los grupos) o el cuerpo los reconocería como algo extraño y los rechazaría, causando una enfermedad muy grave. Lo mismo pasa con el Rh: si eres negativo, no puedes recibir sangre positiva, o la rechazarías. La diferencia entre una cosa y otra es que para el grupo AB0 ya tenemos al nacer los anticuerpos contrarios (o sea, desde el día 0 podemos rechazar los extraños), en cambio, para el grupo Rh necesitamos una exposición previa que genere los anticuerpos (como en una alergia, primero necesitamos entrar en contacto).

Y eso es lo que pasa en las mamás y fetos incompatibles. Si una madre es A y el feto B, por ejemplo, generará anticuerpos en seguida si sus circulaciones entran en contacto (algo muy frecuente durante el embarazo), y por eso un primer hijo, si es incompatible, puede desarrollar la enfermedad. En cambio, si una madre es Rh- y el feto Rh+ y entran en contacto... lo único que hará la madre será desarrollar anticuerpos, pero no será hasta un segundo embarazo Rh+ cuando afectará a este nuevo feto.

El resto de opciones, son todas falsas.

3. El agente más frecuente de sepsis de comienzo precoz en el recién nacido es (MIR 2001):
a) Virus herpes simple
b) Estreptococo del grupo B
c) Candida albicans
d) Estafilococo aureus
e) Haemophilus influenzae

Tan, tan frecuente, que hacia la semana 36 de gestación se hace un cultivo en la madre buscando el gérmen, para poder dar un tratamiento con antibióticos a la madre y al feto en caso de ser positivo.

4. Recién nacido de 36 semanas de gestación , con 7 días de vida, que desde el tercero presenta una icterícia que ha ido en aumento. La madre es primigesta, tiene un grupo sanguíneo A- y el niño es 0+. El 7º día tiene una bilirubina total de 12mg/dl, a expensas de la fracción indirecta. El niño tiene buen estado general y los valores de hematocrito, hemoglobina y reticulocitos son normales. ¿En qué causa de hiperbilirubinemia, entre las siguientes, hay que pensar en primer lugar? (MIR 2000):
a) Icterícia fisiológica
b) Hepatitis neonatal
c) Enfermedad hemolítica Rh
d) Atresia de vías biliares
e) Enfermedad hemolítica AB0

Es muy frecuente que los niños, hacia el tercer día de vida, se pongan ictéricos (amarillos), y eso es algo totalmente normal y que no necesita tratamiento a menos que se eleven mucho las cifras de bilirubina, que es lo que provoca la pigmentación. También es verdad que puede haber causas patológicas que siempre hay que tener en cuenta, y de eso precisamente trata esta pregunta... pero a menos que estéis estudiando Pediatría o el MIR no os liéis con esta pregunta, sólo os digo que con los datos que nos dan reúnen todas las características de la hiperbilirubinemia normal, y no hay ningún dato que nos haga sospechar alguna de las otras cuatro patologías.

5. ¿Cuál de los siguientes parámetros no está incluído en el test de Apgar? (MIR 2000):
a) Frecuencia cardíaca
b) Tensión arterial
c) Tono
d) Reflejos
e) Color
 
El test de Apgar se realiza en todos los niños a los minutos de vida, para ver su estado general (y, aunque no está diseñado para ello, muchos lo usan como medida indicativa de la necesidad de reanimación). Es un test muy fácil, que debe hacerse rápido, de forma que no podemos perder tiempo en aparatos/máquinas... sólo la observación y, quizás, el fonendo, de ahí que no se mida la tensión arterial.

Se valoran 5 parámetros, con una puntuación máxima de 10 (un recién nacido perfecto) y una mínima de 0. Para recordar los parámetros que se miden podéis usar la regla nmemotécnica de FÉTICO:
- Frecuencia cardíaca
- Esfuerzo respiratorio
- Tono muscular
- Irritabilidad
- COlor

6. Un niño capaz de correr, subir escaleras solo sin alternar los pies, hacer una torre de seis cubos y elaborar frases de tres palabras, presenta un desarrollo psicomotor propio de la siguiente edad (MIR 2001):
a) 15 meses
b) 18 meses
c) 24 meses
d) 36 meses
e) 48 meses

Pregunta de memorieta, o de acordarse de cuándo lo hicieron vuestros hijos/hermanos/primos... el niño que puede correr, y sobre todo subir escaleras y hacer frases de 3 palabras, tiene un desarrollo propio de los 2 años. Lo cuál, como en todo en este tema, no significa que todos los niños a los dos años deban hacerlo, sino que el 50% de los niños lo hacen a esta edad.

7. Niño de 2 meses de edad que acude a Urgencias por presentar rinorrea clara y fiebre de 38ºC en los tres últimos días. Desde hace 24 horas, tiene tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva. En las últimas 12 horas rechaza todas las tomas. En los antecedentes personales destaca un embarazo y parto normales, alimentado con lactancia materna; ha recibido la primera dosis de DTP acelular, H.influenzae tipo B, meningococo C, polio oral y 2 dosis de hepatitis B. En la exploración destaca una frecuencia cardíaca de 55rpm, y una saturación con aire ambiental del 90%. Polipnea con tiraje intercostal y subcostal leve-moderado, y en la auscultación destaca la presencia de subcrepitantes y sibilancias generalizadas. Ante este paciente, ¿cuál es el diagnóstico de presunción? (MIR 2009):
a) Crisis asmática
b) Bronquiolitis
c) Neumonía
d) Tos ferina
e) Infección respiratoria de vías altas

Caso tipiquísimo (al menos en el MIR), de una bronquiolitos... tema muy importante en Pediatría y que, por lo tanto, prefiero que os explique una pediatra. Aún así, remarquemos cosas importantes del enunciado: antecedente de resfríados los días antes, todas las vacunas al día, dificultad respiratoria y, sobre todo, sibilancias en un lactante... suele ser una bronquiolitis hasta que se demuestre lo contrario.

8. Lactante de 3 meses de edad que acude a la consulta por presentar desde los 15 días de vida, regurgitaciones post-pandriales en casi todas las tomas y, de forma esporádica, vómitos de mayor cantidad. Heces de características normales. Lactancia artificial con fórmula de inicio, presenta un adecuado desarrollo ponderoestatural, sin pérdida de peso. ¿Cuál, entre los siguientes, es el diagnóstico más probable? (MIR 2008):
a) Alergia a proteínas de leche de vaca
b) Estenosis pilórica
c) Intolerancia a proteínas de leche de vaca
d) Reflujo gastroesofágico madurativo
e) Vólvulo intestinal

¿Quién no ha cogido un bebé en brazos y le ha vomitado encima, sobre todo después de comer?, ¿quién no ha oído lo de "tiene la boca del estómago abierta"? Pues aquí tenéis un caso de ello, otra cosa de la que no hay preocuparse porque es totalmente normal hasa más o menos los 2 añitos: un reflujo gastroesofágico madurativo o fisiológico. Se debe a que, al nacer, los músculos digestivos no están del todo desarrollados todavía, y la anatomía de los niños es un poco diferente a la nuestra... pero al crecer, a medida que la musculatura se fortalece y el estómago adopta su posición normal, el reflujo desaparece.

Además, en el caso de tratarse de cualquiera de las otras patologías, la diferencia principal sería que el niño no se encontraría del todo bien: tendría diarreas, mal color, no crecería del todo bien, no ganaría peso, etc.

9. Niña de 18 meses que presenta desde los 13 enlentecimiento de la curva ponderal, junto con disminución del apetito, deposiciones abundantes y de consistencia blanda, distensión abdominal y carácter irritable. En las exploraciones complementarias realizadas se detecta anemia ferropénica y anticuerpos antiendomisio positivos. Respecto al cuadro clínico citado, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? (MIR 2003):
a) En el diagnóstico es fundamental la realización de una biopsia intestinal
b) Esta enfermedad se desarrolla en personas genéticamente susceptibles
c) El período de presentación clínica más frecuente es el 2º año de vida, pero no es infrecuente que aparezca en niños más mayores o incluso en la edad adulta
d) La anorexia es un síntoma frecuente
e) La base del tratamiento es la retirada transitoria de la dieta del trigo, cebada, centeno y avena.

Para los que no hayáis caído, se trata (una vez más) de un caso de celiaquía, que es la primera causa a descartar ante una falta de crecimiento correcto en la infancia y problemática intestinal. Además, los anticuerpos típicos de la enfermedad son positivos y, aunque por sí solos no nos digan nada (los sanos podemos tenerlos, y los enfermos pueden no tenerlos), junto a una clínica compatible son muy orientativos. Así pues, se trata de saber cuál de estas características no corresponde a la enfermedad celíaca; veamos...
- opción a: efectivamente, sin una biopsia no hay diagnóstico. Es más, hay que hacer dos biopsias: una al principio, que nos da el diagnóstico, y otra al retirar el glúten, para comprobar que se ha normalizado todo. Teóricamente, hay que hacer otra tercera pasados los años... pero como para eso no hay consenso, lo dejamos en dos.
- opción b: ya lo hemos comentado antes, se trata de una enfermedad de base autoimmune
- opción c: mayoritariamente se detecta en menores de 2 años (pero mayores de 6 meses, pues ¡hay que entrar en contacto con el glúten!), pero es cierto que casos leves o atípicos pueden pasar desapercibidos hasta edades mayores o, incluso, hasta la edad adulta.
- opción d: efectivamente, ante pérdida de apetito en los niños, hay que descartar la celiaquía (como el niño se sienta mal al comer, deja de hacerlo para protegerse)
- opción e: incorrectísima, porque la retirada del glúten debe ser permanente... ese es el único tratamiento.

10. Un niño de 10 años se presenta en Urgencias con dolor inguinal y escrotal intenso, que comenzó de forma brusca después de un partido de fútbol. El niño está afectado y se observa tumefacción y dolor en hemiescroto derecho, no se detecta reflejo cremastérico y el testículo derecho está elevado y rotado. ¿Cuál de los siguientes tratamientos considera que es el adecuado para este paciente? (MIR 2002):
a) Administración de líquidos y antibióticos por vía endovenosa
b) Tratamiento analgésico ambulatorio
c) Ecografía Doppler de urgencia
d) Ingreso hospitalario para observación clínica
e) Exploración quirúrgiza inmediata

En este caso no nos importa demasiado que sea un niño, pues en adultos acturíamos igual: ante la sospecha de torsión testicular hay que hacer cirugía inmediatamente, de lo contrario corremos el riesgo de perder el testículo (y, obviamente, la fertilidad). Sólo en casos muy, muy leves o iniciales, en que podamos sospechar fuertemente otra cosa, haríamos una EcoDoppler (una prueba que permite ver el sufrimiento vascular) pero, por lo general, no hay que perder tiempo... y es mejor ir a quirófano y no ver nada, que perder un testículo por querer ser precavidos.

11. Niño de 2 meses que acude a Urgencias por tos intensa. Dos semanas antes había comenzado con congestión respiratoria superior y tos leve, etiquetándose el cuadro por un pediatra como episodio catarral. La tos empeoró hasta causar vómitos y episodios de apnea con cianosis. Su madre también ha presentado tos durante varias semanas. Durante el examen físico el niño comenzó a toser, persistiendo ésta durante más de 30 segundos, con jadeo inspiratorio y cierto grado de cianosis. Después de dejar de toser el niño estaba agotado, con llanto débil. Analíticamente se observó una leucocitosis de 34.000 con un 85% de limfocitos. ¿Cuál es el agente etiológico más probable de este cuadro? (MIR 2009):
a) Chlamydia pneumoniae
b) Adenovirus
c) Bordetella pertussis
d) Bordetella parapertussis
e) Rinovirus

Puede parecer algo infrecuente en nuestro medio, pero la tos ferina se sigue viendo, sobre todo en niños no vacunados (como es el caso) y en immigrantes. Éste es un cuadro muy típico: la tos tan intensa, el ahogo, la debilidad... es tos ferina, así que sólo había que saber cuál es el agente causante.

12. En relación con la transmisión vertical del VIH a partir de una madre afecta de SIDA, ¿cuál es la respuesta falsa? (MIR 2007):
a) Puede exisitr transmisión vertical antes, durante y después del parto
b) El porcentaje más alto de niños infectados de VIH adquiere el virus durante el parto
c) La terapia prenatal, intraparto y postnatal con zidovudina ha disminuido la tasa de transmisión en el mundo desarrollodo hasta menos del 8%
d) No se ha demostrado virus VIH en la leche de madres infectadas
e) Un peso al nacer <2500 gramos aumenta el doble la tasa de transmisión

El VIH se puede transmitir de la madre al feto/recién nacido de muchas maneras, y una de ellas, es la lactancia materna, donde el virus alcanza cifras bastante elevadas. Por eso, en países desarrollados la lactancia materna está contraindicada en madres VIH+, aunque estén en tratamiento. Pero, ¿sólo en países desarrollados? Pues sí, porque en países del 3º mundo (o en grupos marginales), hay mayor riesgo de desnutrición y muchos otros problemas, así que se prefiere que los niños coman... y nada mejor que la leche materna, que además es gratis.

13. La posición en decúbito prono durante el sueño en los lactantes se ha asociado con (MIR 2004):
a) Una mayor ganancia de peso
b) Mayor riesgo de neumonía por aspiración
c) Disminución del tránsito intestinal
d) Menor incidencia de vómitos
e) Mayor riesgo de muerte súbita   

De la muerte súbita del lactante es básico recordar una cosa: se previene poniendo a los niños a dormir boca arriba, y algo tan simple como esto ha disminuído muchísimo la mortalidad por esta causa.


Y ahora... ¿quién se ha llevado la máxima puntuación? Esta semana nadie ha hecho un pleno, aunque la Miriam ha sido la que más se ha acercado, con 12 aciertos :)  Así que sumo 12 puntos para ella, 1 punto por aciertos a todos los demás (más los anteriores), y el ránking para el premio final queda así:

- BlackZack: 22 puntos

- req: 16 puntos 

- Miriam Nova: 12 puntos

 - Ana: 10 puntos
- DeProfundis: 9 puntos

- Mar: 8 puntos

- Du: 5 puntos

- Tatenen: 3 puntos

- Vainilla francesa: 2 puntos

- Francisco PJ: 1 punto

- Bataka: 1 punto

- Miguel: 1 punto