La curiosidad mató al gato

Qué le vamos a hacer... soy curiosa.

En algunos ámbitos será un defecto pero, personalmente, en el ámbito sanitario creo que es de lo mejorcito que se puede tener. Curiosidad por saber, por aprender, por no conformarse con la respuesta obvia y sencilla, por cuestionarse lo que digan los demás... Por eso, me sorprende ver en mis residentes pequeños una falta absoluta de ella. ¿Curioso, no?


Veréis, ya sabéis que mi hospital no es muy grande, además de no ser especialmente punteros ni tener una grandísima complejidad. Por eso, aunque al final acabamos viendo y haciendo de todo (como en todos sitios), las ocasiones en que podemos "practicar" algunas cosas no abundan. Vamos, que lo habitual no es acabar una guardia intubando a un chico en un box por un status epiléptico, ni hacer 3 punciones lumbares por guardia. Pues bien, eso es lo que hice yo en mis dos últimas guardias. ¿Y qué pasaba mientras con los residentes pequeños que me acompañaban durante la noche y a los que les insté a que vinieran conmigo? En  un caso estaban leyendo revistas del corazón; en el otro, simplemente, me dijeron que hiciera yo la punción porque les daba miedo y, además, no lo iban a necesitar en su especialidad. Y creédme cuando os digo que ésto no son, ni mucho menos, casos aislados (¡ojalá!).

Hablaré ahora como los mayores del hospital... Recuerdo cuando yo era R1: estaba constantemente alerta de TODO lo que había y pasaba en Urgencias. Intentaba ver al mayor número de pacientes, siempre corriendo a ser la primera en coger una ficha. Estaba pendiente de lo que llevaban los demás residentes y, sobre todo, los adjuntos (que solían ser los casos aparentemente más complejos). Me sabía al dedillos los diagnósticos de presunción de cada paciente, las pruebas de las que estaban pendientes y qué se pensaba hacer con ellos según los resultados. Si había que intubar a alguien, por ejemplo, ahí estaba yo la primera en  un rincón del box sin perder detalle. Si había que hacer una punción (la que fuera), ahí estaba yo suplicando que me la dejaran hacer a mí. Del mismo modo, si había una urgencia en planta, dejaba lo que estuviera haciendo para acompañar al adjunto que fuera a atenderla; igual que hacía cuando venía "algo interesante" (escribir mi informe, que seguramente era lo que andaba haciendo, podía esperar). Y lo que es más sorprendente, es que todo esto, lo sigo haciendo todavía.

Por eso no sólo me sorprende, sino que hasta me indigna, la falta de interés que veo en la gente que va llegando. Y me pregunto sino será también culpa nuestra, de los que vamos delante, que quizás deberíamos fomentar más ese espíritu curioso. Aunque, la verdad, no se me ocurre cómo cuando te encuentras con alguien totalmente cerrado a aprender, y que parece estar ahí sólo para trabajar, a saber cómo, limitándose a hacer lo justito para que pasen las horas hasta el día siguiente. Y ahí vienen mis enfados con ellos y toques de atención, cuando sé que no soy yo quién debería dárselos; y sus malas caras, y mi mayor crispación porque encima todo parece importarles muy poco.

Dicen que la curiosidad mató al gato pero, en mi caso, creo que el residente mató la curiosidad hace tiempo...

Respuestas rápidas para R0

... y perdonad esta entrada tan autoreferencial, pero como sois muchos los que me escribís a diario preguntando por los mismos temas, y por no dejar la recientemente retomada costumbre de escribir por aquí, os dejo una pequeña entrada que resume algunas de las preguntas que, creo, nos hacemos todos los preMIR antes de la elección de plaza.

- es que no sé Anna, no sé si la Medicina Interna es lo mío... 
- ¿y si elijo plaza en Catalunya, me machacaréis con el catalán?
- vale, me has convecido: elegiré Interna en Barcelona. ¿Pero dónde?
- ¿y qué me dices de tu hospital?
- hmmm, no sé, quizás me olvido de algunas cosas no tan importantes a la hora de elegir
- y para terminar, nunca están de más algunos consejillos para sobrevivir en las primeras guardias

Espero que os ayude!!

Los ángeles de la guardia

No quería dejar pasar la Semana de la Enfermería sin hablaros un poco de este gran colectivo. Y, perdonádme, pero aunque mi admiración va para todos ellos, no puedo sino centrarme en el personal de enfermería de mi hospital y, más que en ningún otro, en el personal de Enfermería de Urgencias.

Como ya os dije el otro día, a mí (como a todos), me han salvado el culo en más de una ocasión. No puedo sino agradecer a tod@s l@s enfermer@s que han trabajado y trabajan conmigo la gran paciencia y profesionalidad que han demostrado en todo momento. Conmigo y, sobre todo, con los pacientes.

Personalmente, por las horas que paso con ell@s, me llevo mucho mejor con l@as enfermer@s de Urgencias, que son también con quien trabajo de forma más estrecha. Eso me ha  propiciado, además de buenas amistades fuera del hospital, un buen ambiente de trabajo, gran colaboración por su parte y aprender muchísimo de ell@s, quienes llevan en general mucho más tiempo que yo en ésto y, además, están muy bien preparad@s. Cuando tengo guardia me suelo preocupar de mirar con qué adjuntos o residentes compartiré esas horas, pero si de algo no me preocupo nunca es de saber qué turno de Enfemería me toca: con sus más y sus menos, sólo tengo buenas palabras para tod@s.

Evidentemente, ha habido encontronazos con algunos. Evidentemente, no todo el mundo se vuelca del mismo modo en el trabajo. Evidentemente, no me fío del criterio de tod@s cuando me advierten que corra (o que no lo haga). Pero, afortunadamente, tengo la suerte de trabajar en un hospital pequeño donde todos nos conocemos y sabemos de qué pie calzamos y donde, por suerte, el personal de Enfermería realiza una gran labor de forma admirable.

Creo que los pacientes tienen la idea de que los médicos y l@s enfermer@s no nos llevamos bien; de que unos nos creemos por encima de los otros. Desgraciadamente, hay compañeros que fomentan esa idea con su actitud. Pero creo también  que, poco a poco, la Sanidad se está alejando cada vez más de esa "parcialización del conocimiento" y que, entre todos, estamos construyendo un espacio de trabajo en equipo multidisciplinar donde cada uno aporta lo que puede. Está en manos de todos hacer que ésto siga así, que compartamos nuestros conocimientos y experiencias entre todos, que nos escuchemos, y que eso se traduzca en una mejor atención al paciente.

Una vez más, un consejo a los que empezáis ahora: ¡escuchad a Enfemería! Y a tod@s los que compartís horas conmigo (o las compartiréis), perdonad mis dudas e inseguridades, tened un poquito de paciencia conmigo y estad segur@s de que siempre estaré agradecida por la gran labor que lleváis a cabo y lo mucho que aprendo de vosotr@s cada día.

Pequeña guía de supervivencia en las guardias

¡Cómo pasa el tiempo! En menos de un mes los nuevos residentes se incorporarán a nuestros hospitales y, aunque las dudas y las inseguridades son muchas, la mayoría de ellos están  preocupados por las guardias. ¿Cómo serán?, ¿las resistiré?, ¿sabré qué hacer?, ¿estaré solo?, etc.

Siempre que los "peques" me preguntan algo sobre la residencia, sale este tema como uno de sus mayores miedos. Así pues, sin pretender adoctrinar a nadie, me gustaría dar algunos consejos para todos ellos (podéis encontrar otros muchos en infinidad de blogs, y el consejo número uno sería que les echárais un vistazo a todos ellos para tener diferentes puntos de vista).  
Tened en cuenta, que todo variará un poco siempre en función de vuestro hospital y vuestra especialidad, pero hay una serie de cosas que me parecen importantes para todos.

1. Bajad vuestras expectativas. Por suerte, un servicio de Urgencias no es tan emocionante como nos hacen creer en las series de televisión (al menos no siempre...), así que no mantengáis un nivel de estrés mayor del necesario, pensad las cosas con calma y no busquéis tres pies al gato: lo más frecuente suele ser lo más común. No intentéis dar con diagnósticos rarísimos, generalmente no hará falta. Pensad que por cada caso "raro" atenderéis a 20 pacientes con afecciones comunes, así que prestadles atención y dejad las rarezas para cuando algo de verdad no os encaje. Del mismo modo, recordad que, por fortuna, las urgencias no son siempre emergencias: ¡¡priorizad!!

2. Aprended a sobrellevarlas... y a quererlas. Sí, vais a poder con las guardias: vais a poder estar sin dormir, incluso algunos tendréis que seguir trabajando al día siguiente (y lo conseguiréis), vais a ser capaces de encadenar una guardia con otra, y ésto lo haréis semana a semana, mes a mes, año tras año... ¡Todos lo hemos hecho! La gran mayoría de vosotros pasará la mayoría de vuestra residencia haciendo guardias (incluso algunos, será a lo que os dediquéis cuando terminéis), así que os aconsejo que no las cojáis con miedo, que no las vivais como algo negativo... Evidentemente, a unos nos gustan mucho más que a otros, peero vais a tener que hacerlas sí o sí, así que intentad ir con  una actitud positiva. Pensad que en las guardias se aprende mucho (a veces, donde más), así que vividlas como algo bueno para vosotros.

3. Asumid lo que podáis. Nadie espera de vosotros que el primer día manejéis a 5 pacientes a la vez, ni que asumáis los casos más complicados. Si queréis empezar llevando sólo un paciente a la vez, viendo las cosas más "banales" podéis hacerlo... de hecho, debéis hacerlo y mi consejo por encima de todo es que lo hagáis. La responsabilidad durante la residencia, sobre todo en  las guardias, debe ser progresiva, así que si os presionan con cosas complejas o con demasiada carga asistencial quejaros: sobre todo al principio debéis sentiros cómodos y confiados con lo que estáis haciendo.

4. Preguntad. Los adjuntos y los residentes mayores estamos para eso, así que preguntad hasta hartaros. Preguntad si lo estáis haciendo bien, si se os ha pasado algo por alto, si estamos de acuerdo con vuestra opinión, si os podemos explicar algo sobre esa patología, si cambiaríamos el manejo o tratamiento, si pediríamos más pruebas... Pero preguntad también qué estamos haciendo nosotros: qué pacientes estamos viendo, por qué hacemos lo que hacemos, si nos podéis echar una mano en algo... Preguntar es básico para aprender, y cuánto más preguntéis ahora menos tendréis que hacerlo en el futuro (cuando más se dará por hecho que debéis saber las cosas), así que no tengáis vergüenza y sed cotillas.

5. Dejaros ayudar. Claro, si nos preguntáis algo, escuchad lo que os tenemos que decir y hacednos caso... o no, pero dadnos una razón y discutamos sobre ello y los diferentes puntos de vista. Y ésto sirve también para decir que preguntar está bien, pero no lo mismo cuatro veces. Yo intento siempre explicar todo a los más pequeños, pero cuando el mismo residente me pregunta lo mismo guardia tras guardia, os aseguro que mi respuesta es cada vez mucho más escueta hasta que, al final, le recuerdo que eso ahora sí ya debería saberlo.

6. No olvidéis la parte técnica. Las guardias son una gran oportunidad para practicar todo tipo de punciones, exploraciones físicas completas, suturas, vendajes, poner vías y sondas... Aprovechad para hacerlo y mirar cómo lo hacen los demás.

7. Controlad el tiempo. Vale, todo lo anterior está muy bien, y como os decía al principio el ritmo de trabajo no es siempre tan acuciante como nos hacen creer. Pero estamos en Urgencias, y aunque a vosotros os pueda parecer que un paciente concreto no tiene nada grave, ni siquiera un motivo real por el que acudir allí, recordad que tal vez lleve muchas horas esperando y que, como él, otras tantas personas esperan en la salita y, entre ellas, algunas sí tienen el tiempo en su contra. No hay que ir con prisas, el paciente merece que os toméis el tiempo que cada uno necesite... ¡pero no más! Del mismo modo, intentad ahorrar el máximo tiempo pidiendo pruebas (tomáos un minuto para pensar y pedidlas todas juntas), no os durmáis escribiendo la historia clínica e intentad ir siempre al grano. A veces os será complicado, pero si aprendéis a controlar los tiempos y a organizaros, os aseguro que tendréis la sensación de que vuestras guardias serán mucho más relajadas.

8. Pensad si es necesario... ¿Es necesario pedir radiografía de tórax a todos los pacientes?, ¿venir a Urgencias significa salir con un pinchazo?, ¿esa medicación no puede administrarse por vía oral?, ¿ese ingreso no puede evitarse? En estos tiempos más que nunca hay que pensar que los recursos son limitados y hay que administrarlos bien, por no decir que podemos ahorrar muchas incomodidades a los pacientes si nos nos dejamos llevar por el "todo se vale".

9. Enfermería es vuestro mejor aliado. Siempre, pero más en Urgencias. No sólo saben un montón, sino que de muchas cosas saben mucho más que vosotros. Además, la mayoría del personal de enfermería de Urgencias suele ser fijo en el servicio, lo que significa que llevan trabajando con ése tipo de pacientes mucho más que vosotros. Si os dicen que corráis, corred. ¡No sabéis el ojo que tienen para ver que un paciente se complicará! Por no decir que, en la mayoría de hospitales, serán quienes os tengan que despertar de madrugada, así que portáos bien con ellas. Aprovechad también para que compartan sus parcelas de conocimeinto: diluciones, poner vías, curas... pequeñas cosas que nunca sabéis cuándo podéis necesitar.

10. Estudiad siempre que podáis. De verdad, me parece un consejo muy importante. Al final, tendréis muchos momentos de pausa: mientras esperáis el resultado de una prueba que no llega, las primeras horas del día de un domingo, las madrugadas tranquilas... Aprovechad esos momentos para repasar la patología que acabáis de ver, aunque hayáis atendido a 4 pacientes seguidos con lo mismo; o bien coged cualquier manual y estudiad una patología al azar, o coged los protocolos de vuestro hospital y memorizadlos bien o... ¡lo que sea! Maximizad lo que podéis aprender en una guardia.

11. Enseñad. Sí, aunque sea vuestro primer día, podéis y debéis hacerlo. Enseñad a los estudiantes que corran por allí pero, sobre todo, enseñad a los pacientes. La educación al paciente es algo básico y de lo que a menudo nos olvidamos los médicos, pero Urgencias puede ser tan buen lugar como otros para hacerlo. Siempre después de la visita (o después de hacer lo más importante), tomáos unos minutos para explicarle al paciente qué tiene, qué le vamos a hacer, por qué le estamos dando un tratamiento, qué deberá hacer en casa, cómo se puede complicar o no, si lo que le ha llevado allí se podría haber evitado.... También es importante educarle si, el motivo por el que ha venido, podía haber sido atendido de forma no urgente por su médico de primaria o en otro centro: no tengáis miedo a "reñir", siempre que lo hagáis desde el respeto.

12. Guardad un momento para vosotros y respetad todos los descansos. Sí, a pesar de todo lo anterior y muchas otras cosas. Os merecéis ni que sean unos minutos para vosotros, os merecéis descansar siempre que podáis, os merecéis cenar en 20 minutos mejor que en 15 (si el trabajo lo permite), os debéis sentar siempre que haya una silla libre... Sois personas que lleváis muchas horas trabajando, más las que os esperan, con un importante nivel de estrés mental y de exigencia, así que no os sintáis mal por cuidaros: pensad que ésto también favorece al paciente. No se trata de escaquearos, se trata de ser sensatos. Y, por supuesto, respetad las post-guardias.

13. Sonreíd. ¡Por favor, sed amables! Aunque os cueste, aunque os vayáis a estirar a las 5 de la mañana y a las 5:10 ya os estén llamando para atender a una chica a la que le duele un grano en la cara desde hace 3 días... Pensad que si acude a esas horas allí y espera a que la atendáis, es que para ella es importante, así que atendedla bien (aunque, volviendo al punto 11, después le expliquéis que por eso no se viene a Urgencias, y menos a esas horas). Sonreíd también a los abuelitos a los que atenderéis, a los familiares... Ellos no tienen la culpa de que no hayáis dormido, llevéis horas sin comer o se os acabe de morir un paciente. Os aseguro que, además, os sentiréis mucho mejor al acabar el día.

Podría seguir con muchos otros consejillos, pero ni quiero extenderme en exceso ni creo que haga falta. Sólo una última cosa, que creo que resume todo lo anterior: usad siempre vuestro sentido común. Si alguien quiere aportar alguna otra cosa, será más que bienvenido en los comentarios. Y mucha suerte a los que empezáis, ¡seguro que podéis con ello!

MIR maternidad: ¿y las guardias?

Si hay algo que, estando embarazada, la gente me ha repetido constantemente es: ¿y todavía haces guardias?. Pues bueno, en mi caso las hice completas hasta los 4 meses y, hasta que cogí la baja hace unas semanas (con casi 7 meses), las hacía reducidas. Pero vayamos por partes...

Primero, debéis saber que, según el Estatuto de Trabajadores, la jornada laboral de una mujer embarazada no puede ser de 24h (se exigen mínimo 8h de descanso entre turnos) y no se contempla trabajar por las noches. Por lo tanto, las guardias médicas, que son de 24 horas y, por lo tanto, comprenden turno de noche, legalmente no deberían seguirse realizando mientras se está embarazada. Otra cosa, evidentemente, es que queráis seguir haciéndolas mientras podáis, como fue mi caso (por economía, básicamente; por formación) pero en el caso de que no podáis/queráis, por problemas que vuestro hospital pudiera poneros (cosa que dudo mucho), ya veis que con la ley en la mano estáis eximidas de hacerlas.

Como os digo, yo quise hacer guardias todo lo que pude, pero hay que tener en cuenta que es algo muy duro: todos los que trabajáis en el sector lo sabéis, y estando embarazada... buff, ¡se hacen muy pesadas! Cuando a las 24h de trabajo y stress habituales les sumas el sentirte pesada, las náuseas, los vómitos en mi caso, las piernas hinchadas, el extremo cansancio del primer trimestre y todos los pequeños inconvenientes del embarazo, se hace todo muy cuesta arriba. Sin pensar, además, que no creo que romper así el ritmo circadiano cada 3-4 días sea demasiado bueno para un pequeñín que empieza a formarse...

Por todo eso, porque no me encontraba bien, en mi caso a los 4 meses pedí una reducción de horas: seguí haciendo guardias, pero sólo hasta las 8-9 de la noche (según el trabajo que hubiera), de modo que el total de mi jornada laboral era de unas 12-14h y podía, al menos, descansar por la noche en casa. La verdad es que no tuve ningún problema en mi hospital, todo el mundo lo comprendió perfectamente... Aún así, mi  médico de cabecera me dio un justificante médico por si me ponían alguna pega (y no fue nada raro mi petición, ella misma me dijo que, médicamente, debía descansar un mínimo de horas). Todo tiene la parte mala, claro; debéis saber que hacer turnos así implica no librar al día siguiente (obviamente), pero eso podía significar acabar haciendo muuuuchas horas sin parar en una semana. Así seguí hasta que me dieron la baja definitiva, por embarazo de riesgo, hace unos días, pero de todos modos, no creo que hubiera podido seguir manteniendo el ritmo de guardias, ni que fueran reducidas, hasta el final.

De todos modos, si podéis acogeros o no a esta opción es algo que ya deberíais hablar en vuestro centro de trabajo. No es que ésta reducción sea algo estándard, sino que fue una propuesta que hice en su momento y se aceptó; quizás en vuestros hospitales se os de alguna otra opción que os convenza más o, directamente, se os corten todas las guardias en el momento en que lo pidáis.También es importanta saber cómo afectará a vuestro sueldo más tarde (por ejemplo, a mí durante la baja me pegan más o menos según las guardias que haya hecho los últimos meses, de modo que, en mi caso, con  la reducción de horas he salido económicamente perdiendo).

Existe otra cosa a tener en cuenta y es el concepto de "profesión de riesgo". En este tema no estoy muy puesta... Sé que en Enfermería, por ejemplo, les exigen la baja por riesgo profesional desde muy pronto en el embarazo, quieran o no. En cuanto a los médicos, como yo quería seguir trabajando pese a todo, no me informé demasiado pero, según tengo entendido por mi comadrona, a partir de la semana 25-26 de gestación los médicos no deberían trabajar y, en el tema guardias, creo que también se contempla como eximiente por el riesgo que existe, ya desde el principio. Ya os digo, sobre este tema deberíais indagar vosotr@s.

Sea como sea, sigáis haciendo guardias o no, lo que sí os recomiendo a todas es, por un lado, respetar los descansos todo lo que podáis. Y, muy importante, tened cuidado con el tipo de pacientes que atendéis. No hay que ser alarmista ni negarse a atender a ningún paciente pero, yo por ejemplo, he evitado a los "infecciosos" todo lo que he podido, igual que a los agitados, violentos, sintecho o borrachos, por el posible riesgo de agresión. Evidentemente, podéis contagiaros de cualquier cosa con cualquier paciente, del mismo modo que cualquiera puede asestaros una patada, pero todos sabemos que hay colectivos más propensos a todo esto y, si existe compañerismo, no creo que a otro residente le importe visitar a estos pacientes por vosotras durante unos meses. Y no os neguéis a nada: al final, he acabado visitando a todo el mundo y, por suerte, a mí no me ha pasado nada (¡excepto unas anginas que pasé como pude!).

Como siempre, ésto son sólo algunos consejillos e información basadas en mi experiencia personal... No vamos a asentar leyes ni dogmas con ellas. Si queréis aportar o preguntar cualquier cosa, ¡a los comentarios!

Caso clínico: ¡cuidado con el ECG!

Esta tarde nos hemos estrenado, ¡diría que con muy buen pie! Como os dije a principios de semana, he lanzado mi primer caso clínico vía Twitter, para hacerlo más participativo y, habiendo detectado ya algunos fallos del proceso, creo que en general ha sido una experiencia muy buena.

Para los que habéis participado, y los que no, ésta es la recopilación de los mensajes que nos hemos ido intercambiando (nota: para preservar la intimidad de los participantes, no pondré el autor de los comentarios).

@HistoriaClinica: Hombre de 92 traído por su familia por malestar general
@: ¿Desde cuándo?
@: qué siente exactamente? evolución? antecedentes previos?
@HistoriaClinica: La familia explica que le ve más deteriorado en los últimos 2 días... Explica pérdida de apetito, escasa ingesta de líquidos y pérdida de fuerza generalizada con 2 caídas. ... la familia le encuentra desorientado, con dificultad para hablar. Y dicen que la orina es escasa y hemática.
@: ¿Qué antecedentes tiene?
@HistoriaClinica muchos! Como más importantes: HTA, dos AITs, FA crónica, TBC en la juventud, criterios de EPOC y un tumor en vejiga.
@: ¿Tumor de vejiga en activo (en tratamiento o no) o curado?
@HC: buena pregunta!! No se estudió por voluntad del paciente, ni ha querido seguimiento. Desconocemos AP, tamaño, etc. Desde entonces, tiene muchas ITUs de repetición
@: actualmente en tratamiento de patologias de base?
@HC: Tto habitual: enalapril, amiodarona, somazina, adiro, denubil, rytmonorm y quetiapina
@: ¿Algo de relevancia en la exploración física?
@HC: Vamos pues a la exploración física: impresiona de afectación del estado general, está inquieto y desorientado en tiempo y espacio. Parece deshidratado, pálido y con cianosis distal. Tonos arrítmicos, bradicárdico. Leve disartria (más bien, habla arrastrando las palabras), pérdida de fuerza en ESD. ... desviación comisura bucal derecha
@: qué otros síntomas presenta el paciente? Fiebre, tos, disnea, sintomatología urinaria??
@: como están los campos pulmonares?
@HC: No hay más síntomas que los que os he referido. La ausucltación pulmonar es normal
@ Pérdida de fuerza y desviación de la comisura bucal, ¿de instauración reciente o secuelas de anteriores AITs?
@ HC: los AITs se recuperan!! No saben precisar los días, pero es un signo de reciente aparición
@HC: ¿Nadie pregunta por las constantes vitales? FC 46, TA 71/44, afebril, SatO2 no detectada por pulsioxmetría...
@: me está pareciendo un ictus trombótico desencadenado por deshidratación/mal Tto de la HTQ/FA...
@: De momento, me parece un ictus cardioembólico por FA...
@HC: pues no van por ahí los tiros... A ver, centrémonos: ¿qué pruebas pedirías? ¿Tratarías algo ya?
@: trataría de urgencia el shock hipovolemico y pediría un TC con CIV
@: examenes... pediria hemograma + fórmula diferencial, gasometría arterial, perfil bioquímico, sedimento de orina...
@: y de urgencias trataria el shock hipovolemico
@: Pediría hemograma, bioquímica y orina, además de tratar la hipovolemia.
@: además pediria rx de torax y un TC contrastado si es posible
@: aunque el contraste intravenoso dependería mucho de la creatinina que viera en la analítica
@HC: vale, dadme tiempo y os voy dando los resultados! De momento, tratamos el shock con sueros y remontamos TA.
@HC: ECG: FA a 50pm, con QRS ensanchado, T picudas con rectificación del ST V1-V2 y acortamiento del QT. Analítica: hemograma norma, 11.600 leucos, coagulación OK, Cr: 6.55mg/dL; Na:136mmol/L; K: 7.4mmol/L y PCR de 40. Nada a destacar en Rx de tórax. TAC craneal (sin contraste): zona hiperdensa junto asta frontal izquierda, de dudoso origen patológico vs artefacto.Sedimento: incontables hematíes, 50 leucos. GA: pH 7.29, pCO2 de 35, pO2 de 89, HCO3 de 12
@HC: Vamos chicos, ya tenéis muchos dados!! Alguna orientación diagnóstica, algo sobre lo que debamos actuar??
@: las alts del ECG son por la HiperK Aademás ligera acidosis, metabolica.
@: Veo acidosis metabólica y lo del ECG puede ser por hiperpotasemia...
@HC: muy bien, tratamos la hiperpotasemia!¿Cómo? Y recordad monitorizar al paciente...
@: suero glucosado+insulina+gluconato calcico+...
@HC: perfecto! De entrada pusimos glucosado + 12U de insulina + 1 ampolla de gluconato cálcico. Qué más??
@: ¿Insulina + suero glucosado + diuréticos no ahorradores de potasio? Con cuidado de no volver a hipovolemia...
@HC: con TA justita, de momento nos decantamos por no usar diuréticos..
@: pediría niveles de renina y de aldosterona
@HC: en Urgencias? Desde luego, no en mi hospital xD
@:para descartar hipoaldosteronismo... No se si seguimos en urgencias o en el bar de la esquina..
@HC: está bien, pero antes habría que pensar en otras causas más frecuentes..
@HC: lo ligáis con algún antecedente del paciente? Explica todos los síntomas? Os adelanto que sondamos al paciente, de forma muy dificultosa, y obtebemos orina hemática vieja
@: toc, toc... Perdonad... Voy cargando drogas vasoactivas? Recojo hemos y urinocultivo? XD
@HC: Toma cultivos, sí! La TA está ahora en 110/55, la FC se mantiene en 55-65pm y el paciente está estable: espera. Los HC fueron negativos; en el cultivo de orina, como no, creció E.coli
@HC: Resumamos un poco: tenemos a un paciente con insuf.renal aguda + hiperK, probablemente... ¿por qué?
@: Puede ser por la propia deshidratación/hipovolemia
@HC: vale, compro la deshidratación: lleva días sin comer ni beber apenas --> origen prerenal. Algo más que ayude? Podemos descartar causa obstructiva?
@: Estaba tomando enalapril, que puede producir hiperpotasemia
@HC: muy bien, sumamos otra causa y, de momento, paramos enalapril ;) A todo esto, el paciente sigue cada vez más agitado y desorientado, pero por el resto estable...
@: Si tenía un tumor, éste puede causar obstrucción... ¿Ecografía?
@HC: biiiieeeeen!! Pedimos la eco... que en mi hospi, a estas horas, no se hace de Urgencias: pero muy importante aquí!
@HC: lo estamos monitorizando y el ECG sigue mostrando los mismos cambios. Vale, pongámosle un poco de haloperidol, pero no hace mucho ¿Qué está contribuyendo a la agitación?
@: posible delírium por la alteración gasometrica/analítica?
@HC: muy bien: la uremia causa encefalopatía, q explica los síntomas... sin olvidar que no hemos descartado un AVC
@HC: Han pasado 2h y repetimos creatinina y iones ---> prácticamente los mismos valores. Repetimos tratamiento? Qué más hacemos?
@: bueeeee, llamemos a nefrologia, evaluarían hemodialisis
@HC: no disponemos de esta opción...
@: Tenía una masa en la Tc en área frontal y sigue con creatinina y urea acumulados... ¿Encefalopatía?
@: podria sonar raro... pero la masa que evidencio el TC de encefalo me suena a metástasis... o me equivoco?
@HC: exacto... Lo suyo sería repetir el TAC o hacer RMN pero, ¿lo veis necesario ahora?
@: Creo que no es prioritario. Más importante sería bajar la creatinita, urea, etc.
@HC: muy bien! Si a caso, en planta y más estable, su médico ya valorará la indicación. El paciente evolucionó mal, así que no se repitió TAC. Podía ser M1 o cualquier cosa :(.
@: por leucocitosis no deberíamos descartar una infección en zona tumor,disponemos de tomógrafo? antibioticoterapia. el "estado confusional" es más que habitual en ancianos deshidratados, con procesos infecciosos
@HC: bien, al menos empezamos a tratar la ITU que es lo que hemos objetivado ;) No habéis dicho nada del tto evolutivo: nosotros repetimos lo mismo y, ahora sí, añadimos algo de diurético ;)
@HC: Queréis que vaya explicando un poco cómo terminó todo o alguien quiere preguntar algo más??  Concluyamos: repetimos tto, esta vez más efectivo. El pte, cada vez más agitado, pero estable, pasó a planta con control estrecho. En planta, a pesar de segui tratando la hiperK, la IRA y la ITU, la evolución era mala... Se decidió no hacer la eco porque cada vez iba a peor y, en cualquier caso, la familia y él no querían tto.  Como he dicho, tampoco se repepitió TAC ni otras pruebas de imagen. A los 3 días, el paciente falleció :(

 Bueno, espero que también os resulte fácil seguirlo por aquí a los que lo leáis ahora... Como dije a los participantes, me pareció un caso interesante en cuanto a manejo de la hiperpotasemia y a que, en este paciente, había una combinación de muchas causas que explicaban todo el cuadro y había que saber integrarlas. Después de ver a este paciente en Urgencias repasé un poco el tema de la hiperpotasemia y encontré un par de artículos interesantes...Intentaré hacer un resumen de todo el material y colgarlo aquí para vosotros.

¡Pero la discusión no acaba aquí! Recordad que tenéis los comentarios para aportar todo lo que queráis :) ¡Muchas gracias a todos los participantes en este experimento!

Me crecen los enanos

... y no, no hablo sólo de mi pequeño Enigma. Como ya os conté aquí, hacerse mayor como residente implica que, poco a poco, pasas de aprender a enseñar. La mayoría de la residencia, es verdad, te la pasas haciendo ambas cosas (desde R1 ya estás con estudiantes e, incluso de R5, se tiene mucho que aprender), pero creo que el paso de R1 a R2 es muy importante a este respecto, ya que te sientes verdaderamente "responsable" de los pequeños.

Llevo ya casi otro año completo, lo que implica que desde mayo del año pasado estoy ejerciendo como R mayor (¡¡o eso intento!!), pero el sábado pasado, cuando muchos valientes se presentaron al examen MIR, no pude dejar de pensar que, algunos de ellos, estarán en mi hospital dentro de nada y que a ellos, como a tantos otros que vendrán, tengo que acogerlos y enseñarles tanto como pueda.

El verano pasado me agobié mucho con ésto: mucho. De repente, no sólo pasas de ser la pequeña, de que se espere poco de ti, sino que de un día para otro se espera de ti que lo sepas todo (o casi) y que, además, te responsabilices de los nuevos y les enseñes lo que en tu día te sirvió a ti. En mi caso, sobre todo en las guardias, prácticamente desde el principio de R2 he estado ejerciendo totalmente de R mayor: o sea, que no he tenido a nadie "por encima", excepto a los adjuntos (y no siempre...). Eso hace que muchas decisiones, sobre todo las rápidas o las que se hacen a horas intempestivas, las haya tenido que tomar sola desde un tiempo que me parece excesivamente pronto en mi formación. Pero no sólo eso, de repente tenía que tomar también decisiones por otros, y responsabilizarme de las consecuencias.

A mí me encanta enseñar y explicar las cosas. No sé si lo hago bien, no sé si lo hago lo suficientemente a menudo, pero me gusta mucho. Los residentes pequeños que han estado rotando conmigo, o han compartido horas de guardia, dicen que les gusta mucho que esté yo porque estoy pendiente de ellos...¡¡qué me van a decir!! Me cuesta creer que ejerza tan bien como mayor cuando he tenido que aprender sobre la marcha, pero entiendo que una respuesta totalmente sincera sea difícil para ellos (a mis resis pequeños: si pasáis por aquí, aprovechad y criticadme en los comentarios). También es verdad que hay días y días: guardias horribles en las que estoy hasta arriba de trabajo y superviso-explico lo mínimo indispensable y, por suerte, otras que me permiten tomarme unos minutos de calma, sentarme con el residente para que me exponga el caso y barajar juntos las diferentes opciones.

Hoy por hoy, muchos meses después, creo que el agobio ha dado paso a un entendimiento de que, como todo el mundo, una llega a dónde puede. Eso implica que no tengo que saberlo todo y que, ser 100% responsable de un residente es tarea de un médico adjunto, no mía. Por eso, seguiré intentando transmitir lo mejor que pueda lo que sé, seguiré dando la cara por mis decisiones (y las que otros han tomado guiados por mí) y, sobre todo, seguiré aprovechando esta gran oportunidads para darme cuenta de todo lo que me queda por aprender. Pero, desde luego, dejaré de sentirme tan responsable de los peques (sobre todo cuando los que sí lo son se desentienden) e intentaré mejorar con los nuevos enanos que lleguen al hospital.

La muerte anónima

Hace unos meses, en esta entrada, os contaba un poco lo presente que está la muerte en mi día a día, y cómo suelo afrontar al momento de comunicarlo a los familiares. Me disgusta, mucho, lo paso mal. Pero todavía hay otra forma de morir que me angustia mucho más: la muerte anónima; y, desgraciadamente, he presenciado varias estas últimas semanas.

Yo llamo así a lo que les pasa a algunos pacientes, gente de la que no sé nada. Generalmente vagabundos o, a veces, extranjeros. Se trata de personas que vienen indocumentadas, que muchas veces no conocen el idioma y no pueden decir quién son (o no están en condiciones para hacerlo), que seguramente no tienen ya familia ni amigos que dejar atrás... Son gente anónima, que vive al márgen de la mayoría de las personas y que, si muere en un box de Urgencias de madrugada, sólo lo sabremos los médicos que estamos allí, las enfermeras, y tal vez la patrulla de policía o la ambulancia que lo haya traído... cuando cambiemos el turno de guardia, nadie sabrá que estuvieron allí.

Me horroriza la idea de pensar que esta gente sufre, muere, y nadie se da cuenta de ello. Que el mundo, al día siguiente, será exactamente igual, su muerte no supondrá una diferencia para nadie. Tal vez tengan familia, pero hace años que perdieron el contacto. Tal vez tengan amigos, pero están acostumbrados a que desaparezcan por largo tiempo. Morirán solos, y yo no tendré que dar explicaciones a nadie. Nadie a quién llamar, nadie a quién decir lo siento... nadie que les llore. 

Cuando esto pasa, mi idea de la humanidad se viene abajo. Y quiero pensar que para mí esa gente dejará de ser anónima, les recordaré... pero lo más triste de todo es que cuando pase el tiempo sólo me quedará un vago recuerdo de ellos. Seguramente no recordaré sus caras; casi nunca sabre sus nombres.

Sirva esta entrada, pues, para recordar que, al menos durante unas horas, a mí me han importado: yo sí les he llorado.

Caso clínico: Meningoencefalitis en inmunodeprimidos

¡Hola a todos!

Después de unas semanas sin pasarme por aquí (qué raro, no?), os dejo el último caso que presenté en Sesión Clínica de mi servicio hace una semanita... En los próximos días os traeré alguna cosa, que últimamente no paro con esto de las sesiones y los artículos.

Como siempre, para cualquier duda, crítica, comentario o petición de bibliografía, podéis dejarme un comentario.

Espero que os guste el caso, para mi esta paciente fue un quebradero de cabeza, aunque lo disfruté muchísimo, ya que la llevé desde que estuvo en Urgencias/UCI en su primer ingreso, hasta que dimos con el "diagnóstico" en su segundo ingreso.

Cas clínic meningitis en immunodeprimits

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Por cierto, hablando de presentaciones y demás... ¿os acordáis de que participé en la 3ª edición de la Guía AEMIR de Urgencias? ¿Pues ya la tenéis a la venta!

Protocolos para Urgencias

Como ya os comenté, he escrito unos cuantos capítulos para la nueva edición de la Guía AEMIR de Urgencias, y como lo suyo es compartirlos, os los dejo para quien los quiera:

 Artritis aguda en urgencias

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Cólico nefrítico en Urgencias

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Puncion lumbar en Urgencias

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Sindrome meningeo en Urgencias

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Crisis asmática en Urgencias

Hace unos semanas, me llegó una propuesta para escribir algunos capítulos en la 3ª edición de la Guía AEMIR de Urgencias, cosa que me hizo muchísima ilusión y, por supuesto, acepté.

Me puse a mirar los temas libres, a proponer algunos, pero como estoy a mil cosas al mismo tiempo, uno de los que escribí se quedó en el aire, ya que otro autor lo presentó antes: la crisis asmática en Urgencias. ¿Pero de todo se aprende, no? Aunque no se publique, me sirvió para repasar el tema y, ya que está casi terminado, os lo dejo por aquí por si queréis echarle un vistazo.

Crisis asmática

Sigo por aquí...

... pero la verdad es que sin mucho que contaros.

Los días se suceden cada vez más rápido, y tengo taaaaantas cosas que asimiliar, aprender, estudiar, etc. que me cuesta hacer otra cosa que no sea pensar en el hospital. Sigo feliz, en pleno enamoramiento de mi trabajo, pero con poquísimo tiempo para contaros como es debido qué es de mi vida.

Esta semana he tenido que quedarme muchas tardes a trabajar, he tenido una mini-guardia de 6 horas de imprevisto, he visto sola a muchos pacientes, he hecho muchas historias clínicas, he mejorado mi sistemática de exploración, he participado en sesiones clínicas, he ayudado en una de las líneas de investigación abiertas en el servicio, he dado de alta a pacientes que creí que no saldrían del hospital... como os digo, demasiadas cosas para intentar resumirlas.
mi
Así que por esta vez sólo eso, un hola rápido para que veáis que sigo aquí y pienso en vosotros. La próxima entrada, más y mejor (espero).

7 días más...

¡Qué rápido me pasan los días! Y menos mal, porque llego tan cansada a casa que necesito rápido mi dosis de fin de semana... Aunque claro, después llega, y hay que usarlo para hacer la compra, limpiar y estudiar, así que el descanso, de momento, se promete escaso. Eso sí, sacrificarlo por estar haciendo lo que quiero es un lujo, así que no me quejo.

Como ya os comenté, esta semana ha sido un poco de locos... la que viene, aunque larga, no se presenta tan movidita como ésta.

Para empezar, todas las tardes las he tenido ocupadas en un curso de Introducción Hospitalaria, muy bueno, por cierto. El hecho de que el curso lo impartieran los residentes mayores es de agradecer porque, a pesar de alguna excepción, la mayoría de sesiones se enfocaron de una forma muy práctica para sobrevivir a nuestras primeras guardias. Al menos yo, he aprendido bastante, y recordado algunas cosas importantes, así que aunque quedarse hasta tarde en el hospital se ha hecho un poco cuesta arriba... ha merecido la pena.

Las mañanas en el hospital han pasado muy bien, con pacientes a los que ya conozco bien y con ingresos que ya no me da tanto miedo conocer desde cero. El viernes, por ejemplo, pase la planta sola porque mi adjunta tenía consultas externas (tranquilos, que luego se me unió y corrigió lo que hacía falta), y aunque al empezar la mañana estaba un poco asustada por mi primer día "sola", poco a poco fui calmándome y creo que al final me apañé bastante bien. El día a día, la verdad es que se me hace muy fácil, combinando las visitas a los pacientes con las sesiones... y con todo lo que aprendo de mi adjunta; sin duda, es la parte que más disfruto del trabajo.

El miércoles, además de todo lo anterior, me tocaba guardia. La segunda, aunque a efectos prácticos puede considerarse la primera, pues estaba más desprotegida que la otra vez. Esta vez se notó que había mucho más trabajo, tanto por la tarde como por la noche/madrugada, y encontrar momentos de descanso nos fue algo difícil, aunque por suerte los casos (a excepción de un par) no eran demasido complejos. Dormí poquito, eso sí: me acosté a las 6 de la mañana y a las 7.30 ya estaba en pie para no llegar muy dormida a la sesión de las 8.00... me fui a casa a las 11.00, me acosté dos horitas, y me volví al hospital para el curso. ¡El jueves fue un día muuuuuy duro en ese sentido! Pero sobreviví, me acosté muy pronto por la noche, y el viernes estaba como nueva.

Y los pacientes, como siempre, han sido lo mejor de la semana. Pacientes que te piden llorando que no les dejes solos en el box de Urgencias, pacientes que te cogen la mano mientras les explicas que la cosa no está saliendo tan bien como esperabas, pacientes que te sonríen cuando les dices que por fin pueden irse a casa... mil historias y lecciones que saco de cada uno de ellos. Pacientes que me enseñan mucho de Medicina, pero me enseñan más de ser persona.

Como véis, he tenido poco tiempo para todo lo demás, y este fin de semana lo estoy diviendo entre descanso y estudio... pero el domingo está terminando y me queda todavía mucho que estudiar. Al menos esta semana no tengo guardia ni cursos, así que podré ponerme con lo pendiente por las tarde, ¡espero! Mientras, a seguir aprendiendo y disfrutando.

Buscando mi tiempo...

... pues mi lugar creo que lo he encontrado.

Siento mucho no pasarme más por aquí últimamente, pero adaptarme a los horarios del hospital y compaginarlos con cursos, estudio, las cosas de casa y demás está siendo bastante complicado. Empiezo a coger el ritmo y no llegar tan agotada a casa, pero encontrar minutos para la vida 2.0 me está costando todavía.

Esta semana (¡la segunda!), la verdad es que me ha pasado a una velocidad de vértigo. Entre la guardia del lunes, librar el martes (que aproveché para dormir y estudiar), y que el miércoles había bastante trabajo que hacer, terminé mi semana laboral estrictamente hablando. Y es que el jueves y el viernes estuve asistiendo a un curso de electrocardiogramas organizado en otro hospital (bastante lejos de casa), muy interesante y del que salí con las ideas más claras que cuando entré.

Hablando de todo un poco, la guardia ya sabéis que la pasé bastante bien... El miércoles, como os digo, hubo bastante trabajo (en realidad no más del habitual, pero nos entretuvimos con otras cosas y el pase de visita se alargó un poco). Los pacientes de esta semana, la mayoría los mismos que la semana anterior, han sido una fuente de experiencias para mí: desde una alta que dimos el lunes de la que me alegré muchísimo, a mi primera historia hecha íntegramente por mí (con correcciones posteriores, claro), los primeros familiares que preguntaron por mi, algún caso complicadillo que me motivó a estudiar... me quedo con todo lo que he aprendido de ellos.Y, por supuesto, siguen participando en todo esto mis Rs mayores y mi tutora, de los que intento aprender todo lo que puedo y a las que agradezco enormemente toda su paciencia y su saber enseñar.

Del curso no puedo contaros mucho, pues sería entrar en algo muy específico. Sí comentar que me pareció muy útil, combinando clases teóricas (que sí se hacían algo pesadas en algún momento), con seminarios prácticos en grupos pequeños donde todos podíamos aportar nuestra lectura del ECG en cuestión, y que creo que realmente es la mejor parte del curso. Me dio mucha lástima tener que salir antes los dos días, pero entre la reunión de las guardias que tuve el jueves, y asuntos familiares el viernes, no me quedó otro remedio. Por si a los futuros R1s os interesa, como creo que se organiza cada año, os dejo información sobre el curso.

¿Reunión sobre guardias? ¡Así es! El jueves por la noche por fin conocí a mis coRs de Familia, con los que nos reunimos para organizar las guardias del mes de junio y sortear los festivos para lo que queda de año. ¿El resultado? Además de 3 guardias para este mes, trabajar para Nochebuena y un festivo menor, me quedo con haberlos conocido y con la cenita que nos pegamos después unos cuantos. Eso sí, hay que preparar una cena en condiciones donde estemos todos.

Y ya está, ésta ha sido más o menos mi semana. La que entra se presenta intensa, con el trabajo de cada día, un curso de Urgencias cada tarde, una guardia el miércoles, las consabidas sesiones e intentar sacar tiempo para un par de cursos virtuales que debo hacer. ¿Tendré tiempo para estudiar?, ¿y para pasarme por aquí? Espero que sí, pero si no.. al menos será por estar haciendo lo que me gusta.

Mi primera guardia

 ¡¡Primera guardia superada!!

Apenas una semana después de incorporarme al Hospital, ya he tachado una cosa más de la lista de primeras veces como residente. Bueno, la he tachado a medias, pues tuve la gran suerte de no estar sola ante el peligro, pero aún así el miedo inicial a lo desconocido que es el mundo de las guardias, ha desaparecido (creo). Desde las 15.00h de ayer hasta las 10.00h de esta mañana, he intentado absorber al máximo todo lo que sucedía... y espero que alguna cosa se me haya quedado.

Después de mi jornada habitual (de 8.00 a 15.00h), comida y con muchas ganas, me tocaban unas largas horas en Urgencias... La verdad es que no se me han hecho largas, ni pesadas, aunque hacia las 8.00h de la mañana de hoy empezaba a notar los estragos del cansancio. He podido dormir, sí: teóricamente, he tenido 3 horitas para eso, pero como novata que soy en esto de las guardias, cuando he podido dejar de pensar que no iba a oír el teléfono si me llamaban y he conseguido dormirme... sí, ha sonado el teléfono.

Pero no ha sido una guardia especialmente dura, por lo que he podido ver (y teniendo en cuenta que los lunes, según dicen, son un día especialmente malo). La tarde se pasó muy rápido, con pausa para merendar a media tarde: pocos pacientes, ninguno demasiado urgente. La noche, al principio parecía que iba en la misma tónica, pero poco a poco la gente se ha ido animando a visitarnos y, después de despertarme, la verdad es que ya no hemos parado. Pero vamos, que he tenido tiempo para sentarme, estudiar, preguntar, repasar... ¡genial!

Como os decía no he estado sola, sino que una vez más he abusado de la paciencia de mi R2 para ir como un "añadido"; además, había también dos residentes más mayores y una adjunta, y la verdad es que todos han sido muy amables y docentes, enseñándome los pacientes que creían interesantes y explicándome algunas cosas que no se pueden olvidar en algunas de las patologías más frecuentes que se ven en Urgencias. Aún así, cuando los casos eran facilitos, me han dejado apañarme a mí sola: historiar, explorar, pedir las pruebas necesarias, plantear el tratamiento y si el paciente se podía dar de alta o podía ingresar; obviamente, siempre bajo supervisión (que para eso era el primer día), pero esta autonomía que me han dado, al contrario de lo que pueda parecer, me ha hecho ganar bastante confianza.

Es difícil resumir, de nuevo, todas las emociones que me embargaban ayer: miedo, curiosidad, ilusión, cansancio, respeto, ganas de aprender, preocupación... Pero más que con ellas, me quedo con las sensaciones. La sensación de atender a un paciente desde que entra por la puerta hasta que sale después de que le expliques que no tiene nada grave, la sensación de poner mi nombre y número de colegiada en un informe o una receta, la sensación de bienestar tras informar a los familiares preocupados, la sensación de una paciente sosteniendo tu mano y sonriéndote mientras le explicas que en unos días estará mejor.

En fin, ahora mismo, aunque agotada (y eso que cuando he llegado a casa he dormido un par de horas), repetiría las veces que hiciera falta. Es la novedad y la adrenalina, lo sé, y seguramente en unas semanas os haya hablado ya de guardias horribles. Pero de momento ésta, mi primera, no podía dejarme mejor recuerdo.