Telediagnóstico: Enfermedad de Fabry

Analicemos hoy el episodio 6x03 de House: Epic fail (Fracaso rotundo).

A pesar de que voy a centrarme (por ahora) en el aspecto más diagnóstico del caso, lo verdaderamente importante de este episodio es que se nos presenta a un paciente completamente obsesionado en consultar sus síntomas en Internet; de hecho, llega a ofrecer una cuantiosa recompensa a aquel que, sólo enumerando sus síntomas, consiga darle un diagnóstico a distancia. Es decir, una vuelta más a la relación médico-paciente-internet de la que, casualmente, ya hablamos el día en que se emitía el episodio en nuestro país… Prometo otra entrada hablando del tema, pero vayamos ahora a ver cómo el equipo de House llegó a diagnosticar un síndrome de Fabry.

Etiopatogenia:
El síndrome de Fabry recibe también otros nombres: angioqueratoma difuso, síndrome de Ruiter-Pompen-Wyers, déficit de ceramida trihexosidasa, déficit de alfa-galactosidasa A, lipidosis glucolipídica, enfermedad de Anderson Fabry o lipidosis hereditaria distópica. Es curioso que reciba tantos nombres, siendo una enfermedad extremadamente rara (afecta, aproximadamente, a 1/117.000 nacidos vivos) y tiene una herencia ligada al cromosoma X (la transmiten las mujeres, y la padecen los hombres –aunque en este caso hay descritas mujeres con la enfermedad-).

La enfermedad se incluye dentro del grupo conocido como enfermedades metabólicas hereditarias por depósito lisosomal (el Fabry es la única con herencia ligada al X). Los lisosomas son estructuras de las células que funcionan como las unidades digestivas elementales. En concreto, el Fabry está causado por el déficit de alfa galactosidasa A (galA), una enzima lisosomal; así, la enzima gal A esta parcial o totalmente inactiva: el resultado es que la Gb3 (proteína que se encarga de degradar la galA) se acumula en las células del organismo y altera las funciones de diferentes órganos diana, siendo riñones, corazón, sistema nervioso y piel, los más afectados.

Clínica:
La tríada clínica característica que define la enfermedad de Fabry es neuropatía distal dolorosa (afectación nerviosa de las partes más distales del cuerpo), angioqueratomas (verrugas decoloradas en la piel, que se agrupan en forma de racimos), e hipohidrosis (disminución o ausencia de sudoración). Clínicamente el primer síntoma suele ser el dolor, en forma de crisis agudas y lacerantes de dolor abdominal difuso, refractario al tratamiento, que pueden duran 2 ó 3 semanas o incluso más y desaparecer bruscamente. Estas crisis pueden desencadenarse por fiebre, fatiga, ejercicio, estrés, o cambios de temperatura; son más comunes en la infancia y una vez que el paciente alcanza la edad adulta, dichas crisis pueden llegar a desaparecer, o por el contrario, pueden agravarse a medida que pasan los años.

Alrededor de los 20 años, debido a la acumulación de la Gb3, se producen alteraciones en diferentes órganos, siendo las primeras manifestaciones de las mismas la alteración de la función renal o cardiaca. Se producen también alteraciones del sistema nervioso central: vértigo, tinnitus, cefalea, disminución de la audición, ictus (accidente cerebro vascular agudo), alteraciones cognitivas y de la memoria, dificultad para el aprendizaje, depresión... pudiendo llegar incluso a la demencia.

Se han descrito dos formas clínicas de la enfermedad: la forma clásica, que aparece en el 90-95% de los casos, en la cual no existe actividad enzimática y presenta evolución progresiva con acroparestesias (dolores y alteraciones sensitivas), angioqueratoma y afectación de los órganos diana por acumulo de gb3 y una forma poco frecuente que en la que hay algo de actividad enzimática residual, por lo que aparece a partir de los 45 años, y en la que el órgano principalmente afectado es el corazón. Sin embargo, la evidencia clínica es que no existen dos formas clínicas sino un espectro clínico, pudiéndose presentar con grado de severidad.

Diagnóstico:
El diagnóstico es muy difícil, ya que la mayoría de sus síntomas son inespecíficos, pudiendo confundirse con muchas enfermedades, de manera que las personas que sufren la enfermedad de Fabry pueden pasar largos períodos de tiempo sin un diagnóstico correcto; esto es preocupante ya que mientras más largo sea el período de tiempo en que la persona esté sin tratamiento, es más probable que se produzcan daños irreversibles en los órganos y tejidos del cuerpo. El diagnóstico de sospecha basado en la clínica, se confirma con la determinación de la actividad de la enzima gal A en sangre o en piel. En caso de antecedentes en la familia, también es posible el diagnóstico prenatal por medio de amniocentesis.

Tratamiento y evolución:
El tratamiento específico para la enfermedad es sustitutivo, que consiste en suministrar la enzima deficitaria galA por vía endovenosa cada dos semanas, con lo que se consigue eliminar el acumulo de gb3; sin embargo, este tratamiento además de caro no es curativo, así que suelen tener sólo un tratamiento sintomático. Los pacientes con Enfermedad de Fabry presentan una mala calidad de vida y suelen fallecer en la cuarta década de la vida por complicaciones cardíacas, insuficiencia renal o accidentes cerebrovasculares.

Visto en pantalla...
Y después de todo este rollo… ¿qué es lo que se vio en el episodio? Bien, el caso empezaba con un hombre sobre los 30-40 años con algo tan inespecífico como un “ardor de manos” que, como sabemos, bien puede ser una parestesia distal (sensación anormal en la mano). El primer diagnóstico diferencial que se hizo fue, para mí, muy acertado ya que se centraron en:
- Síndrome del túnel carpiano (causado por la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca)
- Síndrome de dolor regional complejo (dolor intenso, por lo general en los brazos y manos después de una lesión en un nervio)
- Hipotiroidismo (glándula tiroides que no lo suficientemente activa)

Estas tres entidades, tan diferentes las unas de las otras, se presentan frecuentemente con parestesias en manos, así que la exploración que eligieron para descartarlas un electromiograma (EMG) que nos sirve para ver si la conducción y el estado del nervio es normal o no. Ahora bien, el problema del EMG es que es una prueba muy inespecífica, y que sea positiva o no no nos asegura nada… En este caso, la prueba fue normal y se descartaron los dos primeros diagnósticos que, junto a una determinación de hormonas tiroideas (que deberían estar bajas en el hipotiroidismo), volvieron a dejar el diagnóstico en blanco…

… pero como el paciente vendía su enfermedad al mejor postor, vienen ahora los diagnósticos descabellados que recibía por internet (y es que, si quieres ganar, apuéstalo todo a algo raro en lo que nadie piense). El primer candidato es una intoxicación por mercurio que, en su forma aguda es prácticamente fulminante pero que cuya exposición prolongada a pequeñas cantidades, puede producir entumecimientos y dolores distales. Evidentemente, previa exigencia del paciente, el equipo de House hace una quelación para eliminar el supuesto mercurio (método para limpiar el organismo del metal), pero el paciente no sólo no mejora, sino que se presentan dos problemas nuevos:
- edema agudo de pulmón (los pulmones se encharcan)
- hipertrofia del ventrículo izquierdo (engrosamiento de la pared del corazón).

… lo que lleva a un diagnóstico diferencial con…

- borreliosis, infección bacteriana adquirida por la picadura de una garrapata, que se caracteriza por una erupción cutánea, hinchazón de las articulaciones y síntomas gripales pero que, en fases avanzadas, puede afectar al corazón y al sistema nervioso, produciendo los síntomas que presentaba el paciente. A pesar de ello, y en mi opinión, era un diagnóstico bastante descabellado puesto que, ya que la erupción sale antes, no habría pasado desapercibida.
- consumo de drogas, es decir, una analítica al paciente para descartar cualquier sustancia tóxica que pueda producir estos síntomas.
- psitacosis, enfermedad transmitida por las aves (incluidas las domésticas), muy frecuente en nuestra área mediterránea pero muy rara en EEUU y que, además, sólo explica el EAP.

¿Se decidieron entonces por la borreliosis? Pues no, porque al ir a administrar antibióticos apareció un nuevo síntoma: priapismo (erección del pene indeseada y persistente). Y a partir de aquí, se suceden una serie de diagnósticos poco certeros y pruebas para descartarlos (síndrome de Guillain-Barré, trombocitosis, tumor cerebral, amiloïdosis...) hasta que, tras la aparición de dos nuevos síntomas (alucinaciones y fiebre) se llega al diagnóstico correcto de enfermedad de Fabry.

¿Cómo y por qué? Pues supongo que es parte de la ficción porque, personalmente, dudo mucho de que cualquier médico que no fuera House pudiera llegar a este diagnóstico tan raro en tan poco tiempo (dos días) y con estos síntomas tan inespecíficos... y es que así, describiendo antes la enfermedad, vemos que todo más o menos cuadra, pero en la práctica asistencial no me imagino etiquetar tan eficazmente a un Fabry.

¿Lo habríais diagnosticado vosotros?

 
Información extraída de: Fundación Geter, Medline, SIERE, NINDS