¿Qué es una historia clínica?

Desde que abrí este blog, la pregunta que más se ha repetido en las búsquedas y en Formspring ha sido qué es una historia clínica. Eso, y los montones de búsquedas de lo más variopintas que me llegan en referencia a este tema, y coincidiendo en que como R1 de Interna mi objetivo es hacer unas perfectas historias clínicas, me ha empujado a publicar esta entrada.

La verdad es que vistas algunas preguntas que me llegan, creo que muchos no lo tenéis nada claro... cuando en realidad me parece algo de lo más sencillo. Una historia clínica no es más que un compendio de todos vuestros antecedentes médicos, el motivo que os lleva a consultar a un médico, vuestras alergias, operaciones antiguas... pero también engloba a los resultados de la exploración física y las pruebas que os puedan pedir, el diagnóstico, la evolución y el tratamiento. ¿No habéis ido nunca al médico y os ha agobiado a preguntas? ¡Pues para eso son! En esta entrada, me voy a limitar a daros un esbozo de las cosas que solemos preguntar, y por qué, ya que tampoco creo que haga falta profundizar demasiado en el tema... luego, si queréis saber algo más concreto, siempre podéis preguntarme en los comentarios.

1. Anamnesis: esta es la parte más extensa de una historia clínica, ya que se refiere a toooodas las preguntas que podemos hacer los médicos para llegar a saber qué le pasa a un paciente. Como veréis, solemos dividirla en diferentes partes:

• Datos de filiación: como en cualquier informe y documento legal (como es una historia clínica), necesitamos conocer el nombre, edat, profesión, etc.
• Motivo de consulta: lo principal, ¿por qué ha venido ese paciente a visitarse? Debemos ser capaces de sintetitzarlo en una sola línea, pues ya lo ampliaremos más tarde.
• Antecedentes familiares: en mis años de estudiante he visto que muchas veces se omite este apartado en la entrevista al paciente, cuando debería ser básico, pues nos puede ayudar mucho. Deberíamos preguntar aquí por las enfermedades más prevalentes (hipertensión, colesterol, diabetes, cáncer, cardiopatía isquémica, etc.) y, a ser posible, deberíamos ser capaces de hacer un árbol genealógico de unas dos generaciones, pues podríamos estar ante un cuadro hereditario sin saberlo.
• Datos epidemiológicos: esto quizás sea más específico de algunas patologías, como las infecciosas, y por eso también se omite a veces... aunque no deberíamos. Aquí hay que preguntar por viajes al extrangero recientes, vacunas o transfusiones recibidas, convivencia con animles, etc.
•  Medicación habitual: importantísimo saber si nuestro paciente está tomando algún medicamento (y para qué lo toma)
• Antecedentes personales: apartado muy extenso donde preguntamos por todo lo acontecido en el pasado,
• datos del nacimiento: cómo fue el parto, primeros días, tiempo de lactancia, etc.
• desarrollo y pubertad, sobre todo en las mujeres, para conocer su historia ginecológica (edat de la primera menstruación, si son regulares o no, etc.). También en las mujeres preguntaremos por el número de partos, hijos y abortos.
  
• hábitos fisiológicos: ritmo miccional y defecatorio, tipo de dieta, nivel de ejercicio...
• hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
• Antecedentes patológicos (que podemos englobar en el apartado anterior): lo que no se nos puede pasar por alto:
• alergias a medicamentos u otras sustancias.
• vacunaciones (si no lo hemos preguntado antes)
• enfermedades importantes en la infancia
• accidentes y traumatismos importantes
• enfermedades sufridas, ya sean de forma aguda (por ejemplo, una neumonía) o crónica (por ejemplo, diabetes). Aquí no sólo hay que reflejar que se han sufrido o sufren, sino cómo se controlan, si están en tratamiento, etc.
• intervenciones quirúrgicas
• Enfermedad actual: aquí ampliamos el motivo de consulta. Cuándo empezaron los síntomas, cómo ha evolucionado hasta el momento, qué molestias hay actualmente, si hay dolor, si hay fiebre... ¡todo lo que podamos saber! Deberíamos ser capaces de hacer, ni que sea resumidamente, una anamnesis por aparatos y sistemas, preguntando activamente por los síntomas y signos más comunes, desde la cabeza a los pies.

1. Exploración física: cualquier maniobra que un médico haga debe constar aquí, junto a los resultados (sean normales o no, pues si ponemos nada el que la lea puede pensar que se nos ha pasado por alto hacerlo). Siempre deberíamos hacer una exploración completa, y no centrada sólo en un punto (es decir, si al paciente le duele la barriga, también hay que auscultarle y hacerle una exploración neurológica).
2. Curso evoluivo: esta parte no está siempre, pero sí en pacientes que están ingresados o en observación. Si habéis estado ingresados en un hospital, habréis visto que los médicos se han pasado a veros y, aunque lo hayan hecho muy brevemente, os han explorado de nuevo y os han preguntado algunas cosas (cómo habéis pasado la noche, si tenéis dolor, etc.): bien, ésto es lo que se recoge en esta parte de la historia clínica, y nos sirve (como su nombre indica), para ver cómo evoluciona un paciente. A nivel ambulatorio o de consulta, corresponde a todas aquellas visitas que no son la primera (momento en el que os habrán hecho la anamnesis detallada), siempre que no os estéis visitando por un problema nuevo.
3.  Dignósticos y tratamientos: es la parte más específica, donde reuniendo todos los detalles se llega a una conclusión... y a su debido tratamiento.

En cuanto al órden de todo esto, aunque los partados numerados sí tienen un órden lógico, dentro de la anamnesis puede variar... Hay quien sigue el proceso que os he dicho; a mí en cambio me gusta empezar por el motivo de consulta y la enfermedad actual, pues creo que para el paciente lo demás no tiene tanta importancia en el momento, y empezar preguntando si vive con animales puede darle la sensación de que, para nosotros, su problema no es importante. Sea como sea, lo más importante y que no debéis olvidar nunca, es que debéis seguir un órden (siempre el mismo), sea el que sea, pues de lo contrario os dejaréis muchas cosas por preguntar o hacer.

La verdad es que podría hacer una entrada muuucho más larga (o una serie de entradas) hablando de este tema, pues tiene bastante miga, pero como idea principal creo que os servirá.