PICO del mes: dos mejor que una

Pregunta PICO del mes... ¡y de este proyecto! Y, como vamos tarde en el calendario, dos preguntitas para trabajar.

1ª- En pacientes ancianos (>65 años) ya tratados con acenocumarol que presentan una  embolia pulmonar (EP), es mejor iniciar tratamiento con heparina o mantener el mismo tratamiento anticoagulante para resolver la EP y prevenir nuevos episodios?

2ª- En los pacientes con infección urinaria de adquisición nosocomial por Pseudomonas aeruginosa es preferible la asociación de dos antibióticos frente a la monoterapia para mejorar el pronóstico en cuanto a supervivencia?

Las dos preguntas PICO de este mes han sido elaboradas por Núria Lamas, R1 de Dermatología de nuestro hospital. La segunda fase, que empieza ahora, será la búsqueda bibliográfica (tarea que me toca a mí) y, finalmente, os presentaremos las conclusiones en forma de lectura crítica de manos de Anna Lorda, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria, también de nuestro hospital. Todo esto, por supuesto, revisado y comentado por los adjuntos y demás personal del hospital (Docencia, biblioteca...) que se ha unido al proyecto y que sabe mucho más que nosotras.

Por ahora nada más, a ver qué encontráis vosotros si os interesa participar. Lo que sí agradeceríamos, que para eso se comparte, ¡son muchos comentarios! ¿Qué os parece el proyecto?, ¿qué queréis aportar al tema tratado?, etc. Cuando terminen las 3 fases, volveremos a empezar con nuevas preguntas, y está será de momento la dinámica a seguir. ¡¡Espero que os guste y participéis!!

Protocolos para Urgencias

Como ya os comenté, he escrito unos cuantos capítulos para la nueva edición de la Guía AEMIR de Urgencias, y como lo suyo es compartirlos, os los dejo para quien los quiera:

 Artritis aguda en urgencias

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Cólico nefrítico en Urgencias

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Puncion lumbar en Urgencias

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Sindrome meningeo en Urgencias

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Crisis asmática en Urgencias

Hace unos semanas, me llegó una propuesta para escribir algunos capítulos en la 3ª edición de la Guía AEMIR de Urgencias, cosa que me hizo muchísima ilusión y, por supuesto, acepté.

Me puse a mirar los temas libres, a proponer algunos, pero como estoy a mil cosas al mismo tiempo, uno de los que escribí se quedó en el aire, ya que otro autor lo presentó antes: la crisis asmática en Urgencias. ¿Pero de todo se aprende, no? Aunque no se publique, me sirvió para repasar el tema y, ya que está casi terminado, os lo dejo por aquí por si queréis echarle un vistazo.

Crisis asmática

Buscando residencia IX: cómo completé mi lista

Ha pasado ya casi un mes desde que obtuve mi plaza... ¡qué rápido pasa el tiempo cuando se es feliz! Así que antes de que pase todavía más tiempo, quería explicaros brevemente cómo hice mi famosa lista para que, tal vez, en el futuro pueda servir de consejo a los futuros residentes. Evidentemente, no es ningún método, simplemente como lo hice yo.

Si me seguís desde hace un tiempo, ya sabréis (o podéis intuir), que tenía un jaleo considerable en mi cabeza. A pesar de que mi especialidad la tenía clara (con segundas opciones muy cerquita, pero clara al fin y al cabo), el lugar me llevaba de cabeza... No sabía si ir a un hospital grande o a uno pequeño; no sabía a qué grande o pequeño quería ir. Este problema creo que no está en todas las especialidades, pero en Medicina Interna me parece un punto muy importante, que puede marcar la diferencia en la futura formación; otro día os hablaré de este tema y cómo me decidí en esta cuestión, pero hoy no quiero alejarme mucho del tema inicial. Pero, ¿qué pasó cuando supe, más o menos, dónde quisiera ir?: pues tenía que meterlo todo en una lista ordenada, con muuuuchas opciones, para que el día P no me pillara desprevenida.

Lo primero que hice fue hacer una lista según mis "sensaciones": qué impresión me había llevado del lugar y la gente, qué tipo de pacientes había, cómo me sentí al salir de allí, si me había imaginado después trabajando allí... y, sin mirar para nada mis notas tomadas esos días, qué cosas buenas recordaba de cada hospital (distancia, guardias, rotaciones, sueldo, etc.). Con eso obtuve una primera lista muy, muy subjetiva, donde reinaban los pálpitos y poco más.

Después vino la parte de Anna que suele predominar en mí, que es la lógica y la reflexión: me pasé cerca de una hora creando una lista de prioridades más o menos objetiva. Para ello, cogí varios folios y creé una tabla con tres columnas:
- cosas buenas/ventajas
- cosas malas/desventajas
- cosas que sólo podía encontrar en ese lugar

Esas tres columnas las llené con todos los hospitales que visité, y alguno más del que disponía información por otras vías. Evidentemente, al ponerlo todo (lo más razonable, como librar las guardias, o lo más subjetivo, como estar al lado del mar) obtuve muchos parámetros, pero fácilmente (y de forma muy visual), pude ver que había hospitales donde las cosas buenas eran muchísimas, otras donde las malas eran importantes, y otras donde encontraría cosas exclusivas si hacía allí la residencia. Así, dentro de que seguía siendo una lista subjetiva (porque lo que para mí es bueno, como tener muchas sesiones, para otro puede ser malo porque le parezcan un coñazo) era mucho más reflexiva, y la hice contrastando toda la información que saqué de mis rutas hospitalarias.

Al final, como podéis imaginar, lo que hice fue fusionar las dos listas. Para poca sorpresa mía, los pálpitos fueron acertados, ya que más o menos la primera lista "impulsiva" concordaba con la segunda lista "reflexiva". Retoqué alguna cosilla antes de darla por terminada, pero en un proceso total de un par de horas, lo tuve claro... ¡y no sabéis lo descansada que me quedé! Esa lista, aunque fue sufriendo tachones, no se modificó en lo más mínimo.

Afortunadamente, mi primer puesto es el que conseguí obtener: fue el primero en las dos listas que creé, así que no creo haberme equivocado. Por si acaso, llevaba muchas opciones: 10 hospitales donde, con sus más y sus menos, no me importaría estar, 5 hospitales que me quedaban terriblemente lejos de casa (y que ni siquiera había visitado), pero a los que iría con tal de no renunciar a la especialidad y soñada. Y, finalmente, mi segunda opción (Medicina de Familia), con todas las unidades docentes que me gustaban en la província.

Si estáis leyendo y os encontráis en los días previos a vuestra elección, algunos consejos rápidos:
- la lista es vuestra, y tenéis que hacerla solos. Podéis consultar y hablar durante el proceso, claro, pero esas horitas de ponerse frente al papel y escribir los hospitales... es una decisión que debéis hacer sólo vosotros.
- por la misma razón, y porque la habréis hecho en un momento de serenidad (relativa), debéis hacerla antes de que empiece la asignación de plazas y, por nada del mundo, la cambieis después.

Como todo, ésta es sólo mi opinión y consejo. Si alguno quiere consultar mi lista completa, sólo tiene que preguntar, pero recordad siempre que el hospital/especialidad es algo muy personal, y mi primer puesto podría ser el último para vosotros. ¡Encontrad vuestro primero de la lista!

Empieza la elección de plazas

Se acabaron las dudas y las listas, las visitas a los servicios y las indecisiones... Esta mañana, ha empezado en el Ministerio de Sanidad el proceso de adjudicación de plazas así que, mientras unos eligen, los otros vamos tachando plazas mientras esperamos.

Si queréis seguir el proceso, podéis hacerlo a través de la web del Ministerio: aquí, podéis seguirlo minuto a minuto, y aquí podéis buscar las vacantes por especialidad/provincia/ciudad/hospital.

De momento, la tendencia de los últimos se ha mantenido, de modo que esta misma mañana se ha agotado la primera especialidad: Cirugía Plástica y Reconstructiva. Las más solicitadas, después de ésa, siguen siendo Dermatología y Cardiología mientras que, inexplicablemente, Medicina de Familia va a la cola, y al final de la mañana sólo se había adjudicado 1 palza.

¿Y qué pasa conmigo? Pues como ya os comenté el viernes, tengo mi lista hecha y es, espero, inmodificable. De momento, he tachado 7 plazas (en 3 hospitales distintos), pero eran las esperables y las que, de todos modos, no iban en cabeza de mi lista. Sólo espero que mi plaza, la que quiero, me espere hasta primera hora del viernes porque os aseguro que cada vez que actualizo la página del Ministerio me da un vuelco el corazón...  Mientras, me vais a permitir que me guarde el secreto para mí. Pero tranquilos, que en cuanto la tenga (sea cuál sea), os lo anunciaré a gritos.

¡Muchísima suerte a todos mis coRs!

Consultas externas XXIII: semana 7-13 de marzo

Un domingo más, aquí os dejo un enlace a las entradas más destacadas de la semana, y os recomiendo que os deis un paseo por la lista, porque hay algunos enlaces muy, muy interesantes.

... como interesante me pareció también el vídeo que os dejo. Un monólogo, aparentemente "inocente", con algunas reflexiones interesantes detrás, sobre todo en lo que a Atención Primaria se refiere, y que esta semana ha dado bastante de qué hablar.



... y por si os la perdistéis, aquí os dejo la entrada más leída esta semana en Historia Clínica.

Mamá quiero ser médico de familia

Especialidad bonita donde las haya (es esa espinita que me quedará si finalmente elijo mi primera opción) e invitada de lujo, ¿qué más se puede pedir? Por fortuna, médicos de familia los hay a montones en la red, pero personas como Clara Benedicto, jóven y con las cosas tan claras, escasean más. Así que es un verdadero placer contar con ella para esta entrada tan especial.

¿Nos acompañáis?

¿Podrías contarnos cómo se organiza tu especialidad? (duración, rotaciones, sub-especializaciones…)

La especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria dura 4 años desde 2008 y la organización es un poco compleja: cada año pasamos una temporadilla por el centro de salud –ayuda para mantener la perspectiva y los lazos- y en total se rota por AP como un 50% del total de la residencia. El resto lo pasamos en los distintos servicios del hospital/consultas externas: muchas de las médicas, ginecología, psiquiatría, pediatría…  La parte buena es que nuestra formación es muy completa, conocemos a casi todo el mundo, vemos de todo y a todos. La mala es que a veces te sientes un poco “fuera de casa” y que el manejo hospitalario no es igual, por lo que tienes que mantener el norte y saber llevarte a tu campo todo lo que aprendes.

Se hacen guardias de Urgencias generales, de pediatría, de trauma, de psiquiatría, de Primaria, de rural, de UVI-Móvil…

Y el cuarto año, al fin, volvemos todo el año al Centro de Salud. Personalmente ¡tengo muchas ganas!

 A lo largo de mi residencia he creado una relación muy especial con mi tutora, presencial y en la distancia, pero también he conocido a otros profesionales que me han cogido de la mano y enseñado muchísimo…  Desde que tengo cuenta en twitter, tengo la sensación de haber iniciado una residencia paralela de libre configuración :)

¿Cambiarías algo en la organización (más o menos subespecializaciones, duración, rotaciones externas…)

La estructura de las rotaciones es tremendamente variable según dónde estés: cuáles son obligatorias, si puedes o no rotar fuera y cuánto, la posibilidad de una verdadera rotación rural o de guardias de AP…  El programa formativo propone, pero tu área y sus preferencias/posibilidades disponen.

Creo que dada la heterogeneidad de la residencia, deberían quedar más claros los “mínimos”, respetarlos a rajatabla, y darnos algo más de flexibilidad para orientar y completar nuestra formación según lo que más nos interese. 

¿Qué debe tener alguien para ser médico de familia? ¿Qué no?

Te tiene que gustar la gente, sus vidas, sus familias, sus problemas, sus alegrías. La medicina es muy interesante, aprender e investigar es un gran reto, diagnosticar mola y curar más, pero hablamos de algo más cotidiano e importante, e incluso mejor.

Hay que ser permeable, curioso, flexible, tener una visión amplia y ser capaz de convivir con la incertidumbre: lo mismo ves un catarro que un problema social, haces cirugía menor, manejas crónicos polimedicados, adolescentes, embarazadas, ancianos…   

¿Qué crees que es lo mejor y lo peor de la Medicina de Familia?

Lo mejor son sus posibilidades y la polivalencia que te permite, la relación cercana con el paciente, la longitudinalidad.

Lo peor es la brecha actual entre lo que podría ser y lo que es.  Y lo menospreciada que está últimamente, tanto socialmente como en los presupuestos y en las agendas de los que toman las decisiones. Esto hace que sea una especialidad en crisis, lo cual a veces puede dar un poco de miedo pero es muy  atractivo.

¿Era ésta tu primera opción al hacer el MIR? ¿Cuándo y cómo supiste que era lo que querías hacer?

Yo estudié en Zaragoza, y en sexto de medicina tuve la enorme suerte de rotar en Atención Primaria con Rosa Magallón, una médico estupenda e inquieta que me mostró cómo era la especialidad y me metió el gusanillo. Hasta entonces no lo tenía claro, sabía lo que quería hacer pero no dónde encajarlo…  Es una pena que no se enseñe en la Universidad lo que es la Atención Primaria, no dejo de pensar que habrá gente que esté como yo entonces y que a lo mejor no tenga esa oportunidad.

Por tanto, si, si, si, quería ser médico de familia.

¿Qué otras opciones barajaste si no conseguías plaza?

 No tenía ningún plan B. 

¿Alguna vez te has arrepentido de haberla escogido?

Nunca. 

… si la respuesta es que no, ¿aún así te gustaría haber estudiado también alguna otra especialidad (o hacerlo en el futuro)?

 Un buen médico de familia no dejaría nunca de aprender. Hay tantas, tantas cosas que explorar que si tienes ganas y curiosidad siempre hay campo. Así que ¿para qué otra especialidad?

Si alguien quiere seguir tus pasos, ¿le recomiendas alguna preparación extra, algún hospital donde hacer la residencia, etc.?

 En general para las rotaciones me parece mejor un hospital pequeño-mediano con servicios médicos potentes y sin muchos residentes, que es donde de verdad ves y haces en primera línea.

Sobre la Unidad Docente es más difícil aconsejar en la práctica, porque no solemos ir a preguntar allí, y no se elige centro y tutor hasta que ya estás en el área correspondiente. Mi consejo es preguntar mucho y enterarse bien de cómo se trata a los residentes, y de cómo funciona el centro de salud: ¿cuál es la presión asistencial? ¿se hacen sesiones interesantes? ¿hay circuito de crónicos y se saca la burocracia fuera de la consulta? ¿cómo es la relación entre médicos, y con enfermería y la unidad administrativa? ¿se trabaja con la comunidad?

… ¿y podrías recomendar algún libro, blog o web dónde conocer mejor la especialidad o a otros profesionales como tú?

 Blogs recomendables hay muchos: por ejemplo el de Vicente Baos, el de Fernando y Salva Casado, el de Enrique Gavilán… De residentes, me gustan Médico Crítico o lo que escribe Roberto Sánchez.  También es imprescindible leer a Juan Gervás.

Y adaptando algo que le leí a Rafa Cofiño, hay que leer la prensa, pasear y abrir los ojos; estar actualizado en las novedades científicas pero también en lo que pasa en la calle. El que sólo sabe de medicina, ni de eso sabe…

Para cotillear un poco y tener una idea general, podéis echar un vistazo a la web de SEMFyC (la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria)

Véndenos tu especialidad en 5 palabras.

Es como la vida, pero en medicina  (vaya, son 7)

Para  llegar aquí, además de tu licenciatura debiste pasar por el “temido MIR”, así que hablemos un poco de él: ¿Es para tanto? Es decir, tenías una idea de cómo era o ahora ves que la gente tiende a exagerarlo por desconocimiento…

 Es un momento muy importante, tanto por la dificultad de la prueba como por toda la incertidumbre que conlleva… Lo peor, probablemente, es el peso que tiene un solo día en tu futuro. Pero bueno, aunque es muy relevante mi experiencia es que las decisiones que nos parecen muy importantes al final no lo son tanto, y que el día a día, o cosas que nos pensamos menos son las que acaban marcando nuestra vida.

¿Te parece el MIR un sistema justo de asignación de plazas?, ¿cambiarías algo en él?

 Es evidente que de alguna forma hay que evaluar los mínimos y cribar la demanda de plazas, pero quizás echo de menos que no se tenga en cuenta sólo la teoría…

¿Cómo enfocaste tu preparación?, ¿volverías a hacerlo igual?

 Me preparé en una academia. Creo que no evalúa mal los conocimientos teóricos, pero como todos los exámenes –sobre todo los tipo test- tiene sus trucos, y no sólo hay que aprender conceptos, sino a leer y responder preguntas.

La última vuelta la hice con una amiga en casa, repasando cosas en voz alta e inventando locas reglas mnemotécnicas con las que nos reíamos mucho. Si no hubiera sido por eso, probablemente hubiéramos implosionado :)

¿Estabas muy agobiado o contabas con un colchón de seguridad por buen expediente?

 Estaba agobiada porque es un proceso agobiante, y porque como dice mi madre a veces soy demasiado exigente… pero siempre hay una luz al final!

¿Obtuviste el puesto que necesitabas?, ¿crees que podrías haberlo hecho mejor o creías que lo harías peor?

Me fue bien. No me gusta mucho esa gente que te pregunta incrédula por qué vas a hacer Familia con una buena nota. La nota MIR sirve sólo para permitirte hacer lo que de verdad quieres hacer, y tenemos una mala prensa injustificada, quizás porque es poco elitista que haya miles de plazas… 

¿Es verdad que durante la residencia se olvida todo lo no tocante a tu especialidad? :P

 Una de las cosas que me gusta de mi especialidad es que tú pones tu límite, y que sabes de muchas cosas, porque en realidad hay poquísimas cosas que “no son tuyas”… Bueno, se me han olvidado los TNM :)

Para terminar… ¿podrías mandar un consejo a todos los que vayan a preparar ahora la oposición?

Preguntar mucho e informarse, pero no dejarse influir por lo que “deberías hacer”, sino hacer lo que realmente quieres. Y si te gusta la Medicina Familiar y Comunitaria… ánimo! Es la más bonita que hay, y necesitamos gente con ilusión y ganas.

La vista en el objetivo y paciencia, que lo bueno viene después!!

¡¡Gracias, gracias, gracias Clara!! Ha sido un placer leerte :)