MIR maternidad:¿es un buen momento?

Empiezo una nueva sección en el blog hablando, como ya habréis adivinado, de la maternidad... ¡siendo residente! Además de parecerme un tema que puede ser interesante para mucho, he recibido en estos meses muchos correos o comentarios preguntado sobre el tema, así que me he decidido a hablar aquí sobre mi experiencia. Falta decir, que no quiero monopolizar el blog con éste asunto, así que aunque iré actualizando esta sección regularmente (según me encuentre con alguna situación a destacar o me vayáis haciendo preguntas) no esperéis una entrada semanal sobre ser mamá.

Para empezar por el principio, me ha parecido bien dar mi humilde opinión sobre lo primero que me preguntáis muchos: ¿la residencia es un buen momento para la maternidad*? Y mi respuesta es: depende. Depende de vuestras prioridades.

Decidirse a tener un hijo es, obviamente, una decisión que debería tomarse con calma y valorando todos los pros y contras. En una situación ideal, debería ser una decisión meditada y consensuada de la pareja. Partiendo de que sea así, ¿se puede tener un bebé siendo residente? Hombre, creo que si lo que queréis de la residencia es que sea un paso complementamente satisfactorio en vuestra brillante futura carrera profesional, quizás deberíais plantearos si, complementar estos años con criar a un niño es lo mejor: os va a quitar tiempo y dedicación, eso seguro. Ahora bien, si creéis que podéis hacerlo, o que merece la pena intentarlo... ¡adelante! Si no necesitáis ser los mejores (o si creéis que podéis serlo a pesar de todo), tener un niño no debería suponeros mayor problema que (más) falta de sueño y muchísima organización.

Es lógico que muchos nos planteemos ser padres durante este periodo de formación: la mayoría estamos entre los 25-30 años y, dejarlo para más tarde, con los tiempo que corren en que nadie nos garantiza un trabajo seguro después, nos puede parecer demasiado tiempo. Los hospitales lo saben, y creo que lo entienden y, en su mayoría, se adaptan a esta situación. Además, no olvidemos que la maternidad es un derecho y que el MIR, además de un periodo formativo, también es un periodo laboral: las dos cosas no deberían entrar en conflicto.

Personalmente, si me decidí a tener un niño ahora fue un poco por todo ésto... Además de que los dos queríamos tenerlo, nos parecía que ahora teníamos una buena edad para intentarlo y, en mi caso, un trabajo estable en los próximos años, lo que me garantizaba, además de un sueldo, cierta estabilidad. Sabíamos (sabía), que eso supondría dedicarle menos horas a la residencia y estar mucho más cansada, tanto en el trabajo como en casa, pero nos/me parecía que valía la pena hacerlo. Debéis saber que, además, aunque no es obligatorio hacerlo, se contempla que los meses de baja maternal durante la residencia se recuperen después, así que no creo que esté perdiendo formación, sólo continuidad (pues, obligatoriamente, estaré unos meses desconectada del hospital). Por todo ello, atreviéndome a dar un consejillo, quizás ser madre siendo R1 no sea lo mejor: creo que es mejor coger primero el pulso a la residencia, al ritmo de trabajo, ver lo qué exige y valorar si seréis capaces de llevar las dos cosas a cabo; además de que, dejar de trabajar varios meses durante el primer año, sí puede marcar una diferencia importante en vuestra formación.

Debo añadir también que, en mi caso, he tenido mucha suerte con mi Servicio, mis compañeros, las guardias...en general con mi hospital, que me ha facilitado muchísimo las cosas por el momento: ¡tengo unos grandes compañeros! En este sentido, os recomiendo que si os estáis planteando el tema, preguntéis antes en vuestro centro (o si tenéis compañeras que ya han sido madres trabajando allí) cómo está el tema allí: el alargar la residencia, las reducciones de guardias, permisos de lactancia, retribución durante la baja, etc. Como os digo, no debería diferir mucho entre hospitales, pues siempre hay que cumplir las leyes estatales que se aplican a cualquier puesto de empleo, pero puesto que el nuestro es un trabajo un tanto especial en cuanto a horarios, peligrosidad y demás, y como siempre hay convenios especiales de por medio, está bien que sepáis de antemano a qué ateneros.

Lo dejo aquí por hoy, que tampoco quiero aburrir a los que no estéis por estos temas... En la próxima entrada, si queréis, os hablaré un poco de mi experiencia en estos meses: cómo ha afectado a mi trabajo, las guardias, el tema de recuperar los meses de baja, etc. Pero, como ya os he dicho, pretendo que ésta sea una sección un poco hecha a vuestra medida así que, si me dejáis algún comentario o me mandáis algún correo con vuestras inquietudes, iré agrupando los temas y me será más fácil ofreceros algo útil. Eso sí,¡recordad que no soy ni mucho menos una experta en estos temas!

Sólo un consejo antes de terminar: ésto es como la Medicia Interna: si os lo estáis planteando, ¡hacédlo! ;)


* chicos, aunque me refiera a maternidad/madres por razones obvias, estas entradas están también dirigidas a vosotros, los que queréis ser papis. No puedo personalizaros tanto las respuestas, pero seguro que alguna dudilla os puedo resolver ;)

Caso clínico: ¡cuidado con el ECG!

Esta tarde nos hemos estrenado, ¡diría que con muy buen pie! Como os dije a principios de semana, he lanzado mi primer caso clínico vía Twitter, para hacerlo más participativo y, habiendo detectado ya algunos fallos del proceso, creo que en general ha sido una experiencia muy buena.

Para los que habéis participado, y los que no, ésta es la recopilación de los mensajes que nos hemos ido intercambiando (nota: para preservar la intimidad de los participantes, no pondré el autor de los comentarios).
@HistoriaClinica: Hombre de 92 traído por su familia por malestar general
@: ¿Desde cuándo?
@: qué siente exactamente? evolución? antecedentes previos?
@HistoriaClinica: La familia explica que le ve más deteriorado en los últimos 2 días... Explica pérdida de apetito, escasa ingesta de líquidos y pérdida de fuerza generalizada con 2 caídas. ... la familia le encuentra desorientado, con dificultad para hablar. Y dicen que la orina es escasa y hemática.
@: ¿Qué antecedentes tiene?
@HistoriaClinica muchos! Como más importantes: HTA, dos AITs, FA crónica, TBC en la juventud, criterios de EPOC y un tumor en vejiga.
@: ¿Tumor de vejiga en activo (en tratamiento o no) o curado?
@HC: buena pregunta!! No se estudió por voluntad del paciente, ni ha querido seguimiento. Desconocemos AP, tamaño, etc. Desde entonces, tiene muchas ITUs de repetición
@: actualmente en tratamiento de patologias de base?
@HC: Tto habitual: enalapril, amiodarona, somazina, adiro, denubil, rytmonorm y quetiapina
@: ¿Algo de relevancia en la exploración física?
@HC: Vamos pues a la exploración física: impresiona de afectación del estado general, está inquieto y desorientado en tiempo y espacio. Parece deshidratado, pálido y con cianosis distal. Tonos arrítmicos, bradicárdico. Leve disartria (más bien, habla arrastrando las palabras), pérdida de fuerza en ESD. ... desviación comisura bucal derecha
@: qué otros síntomas presenta el paciente? Fiebre, tos, disnea, sintomatología urinaria??
@: como están los campos pulmonares?
@HC: No hay más síntomas que los que os he referido. La ausucltación pulmonar es normal
@ Pérdida de fuerza y desviación de la comisura bucal, ¿de instauración reciente o secuelas de anteriores AITs?
@ HC: los AITs se recuperan!! No saben precisar los días, pero es un signo de reciente aparición
@HC: ¿Nadie pregunta por las constantes vitales? FC 46, TA 71/44, afebril, SatO2 no detectada por pulsioxmetría...
@: me está pareciendo un ictus trombótico desencadenado por deshidratación/mal Tto de la HTQ/FA...
@: De momento, me parece un ictus cardioembólico por FA...
@HC: pues no van por ahí los tiros... A ver, centrémonos: ¿qué pruebas pedirías? ¿Tratarías algo ya?
@: trataría de urgencia el shock hipovolemico y pediría un TC con CIV
@: examenes... pediria hemograma + fórmula diferencial, gasometría arterial, perfil bioquímico, sedimento de orina...
@: y de urgencias trataria el shock hipovolemico
@: Pediría hemograma, bioquímica y orina, además de tratar la hipovolemia.
@: además pediria rx de torax y un TC contrastado si es posible
@: aunque el contraste intravenoso dependería mucho de la creatinina que viera en la analítica
@HC: vale, dadme tiempo y os voy dando los resultados! De momento, tratamos el shock con sueros y remontamos TA.
@HC: ECG: FA a 50pm, con QRS ensanchado, T picudas con rectificación del ST V1-V2 y acortamiento del QT. Analítica: hemograma norma, 11.600 leucos, coagulación OK, Cr: 6.55mg/dL; Na:136mmol/L; K: 7.4mmol/L y PCR de 40. Nada a destacar en Rx de tórax. TAC craneal (sin contraste): zona hiperdensa junto asta frontal izquierda, de dudoso origen patológico vs artefacto.Sedimento: incontables hematíes, 50 leucos. GA: pH 7.29, pCO2 de 35, pO2 de 89, HCO3 de 12
@HC: Vamos chicos, ya tenéis muchos dados!! Alguna orientación diagnóstica, algo sobre lo que debamos actuar??
@: las alts del ECG son por la HiperK Aademás ligera acidosis, metabolica.
@: Veo acidosis metabólica y lo del ECG puede ser por hiperpotasemia...
@HC: muy bien, tratamos la hiperpotasemia!¿Cómo? Y recordad monitorizar al paciente...
@: suero glucosado+insulina+gluconato calcico+...
@HC: perfecto! De entrada pusimos glucosado + 12U de insulina + 1 ampolla de gluconato cálcico. Qué más??
@: ¿Insulina + suero glucosado + diuréticos no ahorradores de potasio? Con cuidado de no volver a hipovolemia...
@HC: con TA justita, de momento nos decantamos por no usar diuréticos..
@: pediría niveles de renina y de aldosterona
@HC: en Urgencias? Desde luego, no en mi hospital xD
@:para descartar hipoaldosteronismo... No se si seguimos en urgencias o en el bar de la esquina..
@HC: está bien, pero antes habría que pensar en otras causas más frecuentes..
@HC: lo ligáis con algún antecedente del paciente? Explica todos los síntomas? Os adelanto que sondamos al paciente, de forma muy dificultosa, y obtebemos orina hemática vieja
@: toc, toc... Perdonad... Voy cargando drogas vasoactivas? Recojo hemos y urinocultivo? XD
@HC: Toma cultivos, sí! La TA está ahora en 110/55, la FC se mantiene en 55-65pm y el paciente está estable: espera. Los HC fueron negativos; en el cultivo de orina, como no, creció E.coli
@HC: Resumamos un poco: tenemos a un paciente con insuf.renal aguda + hiperK, probablemente... ¿por qué?
@: Puede ser por la propia deshidratación/hipovolemia
@HC: vale, compro la deshidratación: lleva días sin comer ni beber apenas --> origen prerenal. Algo más que ayude? Podemos descartar causa obstructiva?
@: Estaba tomando enalapril, que puede producir hiperpotasemia
@HC: muy bien, sumamos otra causa y, de momento, paramos enalapril ;) A todo esto, el paciente sigue cada vez más agitado y desorientado, pero por el resto estable...
@: Si tenía un tumor, éste puede causar obstrucción... ¿Ecografía?
@HC: biiiieeeeen!! Pedimos la eco... que en mi hospi, a estas horas, no se hace de Urgencias: pero muy importante aquí!
@HC: lo estamos monitorizando y el ECG sigue mostrando los mismos cambios. Vale, pongámosle un poco de haloperidol, pero no hace mucho ¿Qué está contribuyendo a la agitación?
@: posible delírium por la alteración gasometrica/analítica?
@HC: muy bien: la uremia causa encefalopatía, q explica los síntomas... sin olvidar que no hemos descartado un AVC
@HC: Han pasado 2h y repetimos creatinina y iones ---> prácticamente los mismos valores. Repetimos tratamiento? Qué más hacemos?
@: bueeeee, llamemos a nefrologia, evaluarían hemodialisis
@HC: no disponemos de esta opción...
@: Tenía una masa en la Tc en área frontal y sigue con creatinina y urea acumulados... ¿Encefalopatía?
@: podria sonar raro... pero la masa que evidencio el TC de encefalo me suena a metástasis... o me equivoco?
@HC: exacto... Lo suyo sería repetir el TAC o hacer RMN pero, ¿lo veis necesario ahora?
@: Creo que no es prioritario. Más importante sería bajar la creatinita, urea, etc.
@HC: muy bien! Si a caso, en planta y más estable, su médico ya valorará la indicación. El paciente evolucionó mal, así que no se repitió TAC. Podía ser M1 o cualquier cosa :(.
@: por leucocitosis no deberíamos descartar una infección en zona tumor,disponemos de tomógrafo? antibioticoterapia. el "estado confusional" es más que habitual en ancianos deshidratados, con procesos infecciosos
@HC: bien, al menos empezamos a tratar la ITU que es lo que hemos objetivado ;) No habéis dicho nada del tto evolutivo: nosotros repetimos lo mismo y, ahora sí, añadimos algo de diurético ;)
@HC: Queréis que vaya explicando un poco cómo terminó todo o alguien quiere preguntar algo más??  Concluyamos: repetimos tto, esta vez más efectivo. El pte, cada vez más agitado, pero estable, pasó a planta con control estrecho. En planta, a pesar de segui tratando la hiperK, la IRA y la ITU, la evolución era mala... Se decidió no hacer la eco porque cada vez iba a peor y, en cualquier caso, la familia y él no querían tto.  Como he dicho, tampoco se repepitió TAC ni otras pruebas de imagen. A los 3 días, el paciente falleció :(
 Bueno, espero que también os resulte fácil seguirlo por aquí a los que lo leáis ahora... Como dije a los participantes, me pareció un caso interesante en cuanto a manejo de la hiperpotasemia y a que, en este paciente, había una combinación de muchas causas que explicaban todo el cuadro y había que saber integrarlas. Después de ver a este paciente en Urgencias repasé un poco el tema de la hiperpotasemia y encontré un par de artículos interesantes...Intentaré hacer un resumen de todo el material y colgarlo aquí para vosotros.

¡Pero la discusión no acaba aquí! Recordad que tenéis los comentarios para aportar todo lo que queráis :) ¡Muchas gracias a todos los participantes en este experimento!

¡Hagámoslo!

Bueno, como parece que la idea que os lancé hace unos días os ha gustado... ¡vamos a intentarlo!

Si os parece, aunque puede que sea un mal día para empezar, lanzo el primer caso clínico para el próximo sábado 23 de febrero a eso de las ¿5 de la tarde? Ya sé que empezar un sábado por la tarde puede no ser efectivo, pero es un hueco que creo que puedo tener libre y, ya que tengo un caso en espera y mi tiempo libre escasea, si lo voy dejando puede que se quede en nada.

¿Cómo lo haremos entonces? Los que querráis seguir el caso en directo, podréis hacerlo a través de mis dos cuentas de Twitter: la personal y la del blog. Me conectaré sobre las 17:00h y lanzaré el enunciado del caso, con el hashtag #casoshc (que usaremos siempre) para que podáis reconocer y seguir los mensajes. Para participar, usad siempre éste hashtag, y a medida que vayáis preguntando iremos desgranando el caso poco a poco entre todos.

Si queréis seguir el caso una vez terminado, unos días después colgaré en el blog todas las interacciones, y alguna otra cosilla (bibliografía, etc) que pueda seros interesante.

¡Espero leeros el próximo sábado!


Actualización en insuficiencia cardiaca

Aquí os dejo la última sesión que he hecho en mi hospital (¡hasta en 3 ocasiones!), sobre insuficiencia cardiaca.

Una puesta al día basándome, básicamente, en la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (que, si no encontráis y queréis, sólo tenéis que pedirme).

¿Lo intentamos?

Hace días que me ronda una idea para animar ésto un poco pero, como no, necesita de vuestra colaboración. Yo lanzo la propuesta, a ver quién y cómo responde...

Se trataría de una sección fija en el blog sobre casos clínicos reales, más allá de los que presento en el hospital y luego os traigo por aquí, pero que se vehicularía a través de mi cuenta de Twitter (o la cuenta del blog).

Allí, de forma periódica, empezaría la presentación de un caso y lo iría desgranando a través de vuestras interacciones. Es decir, sólo iría dando los datos que me pidiérais... de ahí que vuestra participación sea básica para que llegue a buen fin. Después, una vez dado el caso por terminado (el mismo día, fijaríamos un tiempo límite), lo publicaría aquí entero, con mención a todos los participantes, para que pudiérais leerlo seguido incluso sino habéis podido participar en la discusión en vivo. Un ejemplo:
- @Historiaclinica "Paciente varón de 92 años que acude por malestar general"
- @Fulanito "Desde cuándo?"
- @Menganito "Qué síntomas tiene?"
- @Historiaclinica "Una semana de evolución. Pérdida de apetito, pérdida de fuerza generalizada y desorientación"
- @Zutano "Constantes? Qué destaca en la exploración?"
Así, cuando tenga un caso interesante, o de manejo chulo, sobre todo que vea en Urgencias, en el caso de estar interesados, lanzaría una propuesta de horario para intentar estar todos conectados e ir haciendo el caso. A las 2-3h se podría dar la resolución, sino se ha llegado antes, y al día siguiente os lo cuelgo aquí y podemos discutirlo en conjunto, compartir bibliografía, etc.

En fin...¿qué os parece? Yo creo que puede ser interesante y salir algo chulo, pero muuuucho mejor si no soy sólo yo lanzando frases al aire y hay alguien más al otro lado. Opinad, por favor, decidme qué os parece la idea y si estaríais interesados en participar (por supuesto, no es ningún compromiso, ni nada que tengáis que hacer de forma regular, sólo si os apetecería probarlo).

Venga, ¡a mí me apetece!

Me crecen los enanos

... y no, no hablo sólo de mi pequeño Enigma. Como ya os conté aquí, hacerse mayor como residente implica que, poco a poco, pasas de aprender a enseñar. La mayoría de la residencia, es verdad, te la pasas haciendo ambas cosas (desde R1 ya estás con estudiantes e, incluso de R5, se tiene mucho que aprender), pero creo que el paso de R1 a R2 es muy importante a este respecto, ya que te sientes verdaderamente "responsable" de los pequeños.

Llevo ya casi otro año completo, lo que implica que desde mayo del año pasado estoy ejerciendo como R mayor (¡¡o eso intento!!), pero el sábado pasado, cuando muchos valientes se presentaron al examen MIR, no pude dejar de pensar que, algunos de ellos, estarán en mi hospital dentro de nada y que a ellos, como a tantos otros que vendrán, tengo que acogerlos y enseñarles tanto como pueda.

El verano pasado me agobié mucho con ésto: mucho. De repente, no sólo pasas de ser la pequeña, de que se espere poco de ti, sino que de un día para otro se espera de ti que lo sepas todo (o casi) y que, además, te responsabilices de los nuevos y les enseñes lo que en tu día te sirvió a ti. En mi caso, sobre todo en las guardias, prácticamente desde el principio de R2 he estado ejerciendo totalmente de R mayor: o sea, que no he tenido a nadie "por encima", excepto a los adjuntos (y no siempre...). Eso hace que muchas decisiones, sobre todo las rápidas o las que se hacen a horas intempestivas, las haya tenido que tomar sola desde un tiempo que me parece excesivamente pronto en mi formación. Pero no sólo eso, de repente tenía que tomar también decisiones por otros, y responsabilizarme de las consecuencias.

A mí me encanta enseñar y explicar las cosas. No sé si lo hago bien, no sé si lo hago lo suficientemente a menudo, pero me gusta mucho. Los residentes pequeños que han estado rotando conmigo, o han compartido horas de guardia, dicen que les gusta mucho que esté yo porque estoy pendiente de ellos...¡¡qué me van a decir!! Me cuesta creer que ejerza tan bien como mayor cuando he tenido que aprender sobre la marcha, pero entiendo que una respuesta totalmente sincera sea difícil para ellos (a mis resis pequeños: si pasáis por aquí, aprovechad y criticadme en los comentarios). También es verdad que hay días y días: guardias horribles en las que estoy hasta arriba de trabajo y superviso-explico lo mínimo indispensable y, por suerte, otras que me permiten tomarme unos minutos de calma, sentarme con el residente para que me exponga el caso y barajar juntos las diferentes opciones.

Hoy por hoy, muchos meses después, creo que el agobio ha dado paso a un entendimiento de que, como todo el mundo, una llega a dónde puede. Eso implica que no tengo que saberlo todo y que, ser 100% responsable de un residente es tarea de un médico adjunto, no mía. Por eso, seguiré intentando transmitir lo mejor que pueda lo que sé, seguiré dando la cara por mis decisiones (y las que otros han tomado guiados por mí) y, sobre todo, seguiré aprovechando esta gran oportunidads para darme cuenta de todo lo que me queda por aprender. Pero, desde luego, dejaré de sentirme tan responsable de los peques (sobre todo cuando los que sí lo son se desentienden) e intentaré mejorar con los nuevos enanos que lleguen al hospital.

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