¿Qué es una historia clínica?

Desde que abrí este blog, la pregunta que más se ha repetido en las búsquedas y en Formspring ha sido qué es una historia clínica. Eso, y los montones de búsquedas de lo más variopintas que me llegan en referencia a este tema, y coincidiendo en que como R1 de Interna mi objetivo es hacer unas perfectas historias clínicas, me ha empujado a publicar esta entrada.

La verdad es que vistas algunas preguntas que me llegan, creo que muchos no lo tenéis nada claro... cuando en realidad me parece algo de lo más sencillo. Una historia clínica no es más que un compendio de todos vuestros antecedentes médicos, el motivo que os lleva a consultar a un médico, vuestras alergias, operaciones antiguas... pero también engloba a los resultados de la exploración física y las pruebas que os puedan pedir, el diagnóstico, la evolución y el tratamiento. ¿No habéis ido nunca al médico y os ha agobiado a preguntas? ¡Pues para eso son! En esta entrada, me voy a limitar a daros un esbozo de las cosas que solemos preguntar, y por qué, ya que tampoco creo que haga falta profundizar demasiado en el tema... luego, si queréis saber algo más concreto, siempre podéis preguntarme en los comentarios.
  1. Anamnesis: esta es la parte más extensa de una historia clínica, ya que se refiere a toooodas las preguntas que podemos hacer los médicos para llegar a saber qué le pasa a un paciente. Como veréis, solemos dividirla en diferentes partes:
    • Datos de filiación: como en cualquier informe y documento legal (como es una historia clínica), necesitamos conocer el nombre, edat, profesión, etc.
    • Motivo de consulta: lo principal, ¿por qué ha venido ese paciente a visitarse? Debemos ser capaces de sintetitzarlo en una sola línea, pues ya lo ampliaremos más tarde.
    • Antecedentes familiares: en mis años de estudiante he visto que muchas veces se omite este apartado en la entrevista al paciente, cuando debería ser básico, pues nos puede ayudar mucho. Deberíamos preguntar aquí por las enfermedades más prevalentes (hipertensión, colesterol, diabetes, cáncer, cardiopatía isquémica, etc.) y, a ser posible, deberíamos ser capaces de hacer un árbol genealógico de unas dos generaciones, pues podríamos estar ante un cuadro hereditario sin saberlo.
    • Datos epidemiológicos: esto quizás sea más específico de algunas patologías, como las infecciosas, y por eso también se omite a veces... aunque no deberíamos. Aquí hay que preguntar por viajes al extrangero recientes, vacunas o transfusiones recibidas, convivencia con animles, etc.
    •  Medicación habitual: importantísimo saber si nuestro paciente está tomando algún medicamento (y para qué lo toma)
    • Antecedentes personales: apartado muy extenso donde preguntamos por todo lo acontecido en el pasado,
      • datos del nacimiento: cómo fue el parto, primeros días, tiempo de lactancia, etc.
      • desarrollo y pubertad, sobre todo en las mujeres, para conocer su historia ginecológica (edat de la primera menstruación, si son regulares o no, etc.). También en las mujeres preguntaremos por el número de partos, hijos y abortos.
      • hábitos fisiológicos: ritmo miccional y defecatorio, tipo de dieta, nivel de ejercicio...
      • hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
    • Antecedentes patológicos (que podemos englobar en el apartado anterior): lo que no se nos puede pasar por alto:
      • alergias a medicamentos u otras sustancias.
      • vacunaciones (si no lo hemos preguntado antes)
      • enfermedades importantes en la infancia
      • accidentes y traumatismos importantes
      • enfermedades sufridas, ya sean de forma aguda (por ejemplo, una neumonía) o crónica (por ejemplo, diabetes). Aquí no sólo hay que reflejar que se han sufrido o sufren, sino cómo se controlan, si están en tratamiento, etc.
      • intervenciones quirúrgicas
    • Enfermedad actual: aquí ampliamos el motivo de consulta. Cuándo empezaron los síntomas, cómo ha evolucionado hasta el momento, qué molestias hay actualmente, si hay dolor, si hay fiebre... ¡todo lo que podamos saber! Deberíamos ser capaces de hacer, ni que sea resumidamente, una anamnesis por aparatos y sistemas, preguntando activamente por los síntomas y signos más comunes, desde la cabeza a los pies.
  1. Exploración física: cualquier maniobra que un médico haga debe constar aquí, junto a los resultados (sean normales o no, pues si ponemos nada el que la lea puede pensar que se nos ha pasado por alto hacerlo). Siempre deberíamos hacer una exploración completa, y no centrada sólo en un punto (es decir, si al paciente le duele la barriga, también hay que auscultarle y hacerle una exploración neurológica).
  2. Curso evoluivo: esta parte no está siempre, pero sí en pacientes que están ingresados o en observación. Si habéis estado ingresados en un hospital, habréis visto que los médicos se han pasado a veros y, aunque lo hayan hecho muy brevemente, os han explorado de nuevo y os han preguntado algunas cosas (cómo habéis pasado la noche, si tenéis dolor, etc.): bien, ésto es lo que se recoge en esta parte de la historia clínica, y nos sirve (como su nombre indica), para ver cómo evoluciona un paciente. A nivel ambulatorio o de consulta, corresponde a todas aquellas visitas que no son la primera (momento en el que os habrán hecho la anamnesis detallada), siempre que no os estéis visitando por un problema nuevo.
  3.  Dignósticos y tratamientos: es la parte más específica, donde reuniendo todos los detalles se llega a una conclusión... y a su debido tratamiento.
En cuanto al órden de todo esto, aunque los partados numerados sí tienen un órden lógico, dentro de la anamnesis puede variar... Hay quien sigue el proceso que os he dicho; a mí en cambio me gusta empezar por el motivo de consulta y la enfermedad actual, pues creo que para el paciente lo demás no tiene tanta importancia en el momento, y empezar preguntando si vive con animales puede darle la sensación de que, para nosotros, su problema no es importante. Sea como sea, lo más importante y que no debéis olvidar nunca, es que debéis seguir un órden (siempre el mismo), sea el que sea, pues de lo contrario os dejaréis muchas cosas por preguntar o hacer.

La verdad es que podría hacer una entrada muuucho más larga (o una serie de entradas) hablando de este tema, pues tiene bastante miga, pero como idea principal creo que os servirá.

13 firmas:

Diego Ámez Rafael 16 de mayo de 2011, 7:55  

Me ha encantado, es sencillo, sí, pero como todo lo sencillo a veces se tiende a dar por explicado/entendido.

¡Por cierto! ¿Qué tal en tu servicio? ¿Deseando empezar ya? Espero que vaya todo muy bien ^^

Lou 16 de mayo de 2011, 8:47  

Me ha gustado mucho y lo he encontrado muy interesante. Por cierto, échale un ojo a la ortografía: edat, órden, extrangero... ;)

Susana 16 de mayo de 2011, 8:52  

Oye, ¿por qué no puedo ver nada de lo que pone en el apartado de Anamnesis si no lo selecciono? ¿Soy sólo yo o hay algún timpo de problema en la entrada? El resto lo veo bien....

Un abrazo, y disfruta la residencia.

MDoc 16 de mayo de 2011, 13:13  

Buena explicación!
A mi también me aparece lo de anamnesis en el mismo color que el fondo y por tanto no lo veo si no lo selecciono.

La verdad es que al principio cuesta bastante hacer una historia. No sabes por dónde empezar, si el paciente te va a mirar raro...Pero al final le coges el traquillo ^^ Y más en interna que tienes que mirarle de todo!

Un beso!

Yáiza 16 de mayo de 2011, 14:50  

Buf, me acabas de hacer sentir fatal! No hago una historia como dios manda desde que pasé por Interna el curso pasado, creo. Pero es que cuando rotas por las especialidades se ríen de ti si preguntas algo que segun ellos "no viene a cuento". Anamnesis y exploración orientada, lo llaman. Pero el resultado es que nos acabamos olvidando de cosas importantes. El tema del orden es otro problema: cada maestrillo tiene su librillo, y cada adjunto quiere que lo hagas a su gusto. Peeeero bueno, me ha ido muy bien el repaso! A ver si mañana lo puedo poner en práctica con algun ingreso (crucemos los dedos). Aunque los de neuro no son los mejores para historiar...
Hasta pronto!

BlackZack 16 de mayo de 2011, 15:31  

Jajajaja, cómo se nota que eres internista. Lo cierto es que una buena historia clínica debería ser así de completa, y que es labor del médico que la lee seleccionar aquello que le interesa en cada momento para sus cursos de pensamiento. Nadie puede asegurar que algo que inicialmente se pasa por alto luego resulta ser de utilidad.

No por ser especialista en cardiología, cirugía general o endocrinología, como por caso, se deja de ser médico.

En fin, que me ha gustado mucho mucho el post ^^

Anna 16 de mayo de 2011, 17:12  

Me alegro mucho que os haya gustado chicos :D Evidentemente, se puede ampliar y mejorar, pero creo que como aproximación no está bien.

Los estudiantes... a ponerlo en práctica!!

SUSANA, no tengo ni idea de qué pasa, pero no eres la única que lo veo mal :( He intentado arreglarlo de mil maneras pero nada; ya me pasó también hace unos meses. Lo siento!

Besos para todos!!

Anna 16 de mayo de 2011, 17:13  

PD. Añado algo para BLACKZACK y YÀIZA: sí, en los servicios te miran raro si lo haces así... pero hay que hacerlo o, al menos,no olvidarlo ;)

Miriam 16 de mayo de 2011, 20:26  
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Miriam 16 de mayo de 2011, 20:27  

Me ha encantado la entrada Anna!! Qué buen repaso!! Y es que parece sencillo, pero cuando hay que ponerse a hacerlas cuesta... sobre todo al principio que al menos yo no sabía por dónde guiar a los pacientes y me acababan contando siempre cosas de su vida privada sin importancia "clínica"...
Como han dicho por aquí arriba es una pena que según vamos pasando por los distintos servicios vemos que las historias se van acotando, sobre todo en algunas especialidades concretas; también supongo que por la falta de tiempo...

Yo tengo ganas de volver a rotar el año que viene por interna para coger fluidez de nuevo!! Aunque en Urgenicas también pude hacer alguna completa este curso:)

Un besoteee!

Ter0n 16 de mayo de 2011, 23:02  

Me haces sentir mal. Desde que estoy por Interna yo hago muchas historias clínicas, pero hasta ahora no las hago tan bien, jejeje.

En realidad, aunque preguntes todo lo que has puesto luego no hay tiempo suficiente (si quieres pasar planta y tienes suficientes ingresos) para pararte tanto. De hecho en demasiadas ocasiones dependemos de lo que ya han hecho otros profesionales.

Pero vamos, que muchas veces una buena historia clínica es la mejor herramienta diagnóstica. Lo digo por experiencia.

Suerte y ánimo ;)

Anónimo 17 de mayo de 2011, 0:53  

Hola Anna! Quería hacerte una preguntilla ahora que estás inmersa en el ámbito de vida hospitalario...Estoy estudiando medicina en Salamanca y el próximo enero me presento al Mir. Quiero hacer medicina de familia para trabajar en urgencias pero ahora con la creación de la especialidad no sé si esto es viable o nos cierran esta puerta. Me planteo en dejarlo todo un año más o me arriesgo con familia o interna. Estoy hecha un mar de dudas... Sabes algo de esto?? Gracias!

Anna 20 de mayo de 2011, 17:31  

MIRIAM y TERON: Muchísimas gracias :D

ANÓNIMO, la verdad es que el tema que planteas es difícil, y muy personal. A mí también me gusta Urgencias y mira, puede que ahora no tenga acceso... Es hablar por hablar, porque todavía no sabemos cómo nos afectará a los que acabamos de empezar o a los familia/internistas que ya se dedican a este ámbito. Mi consejo, si es que sirve de algo, es que te informes bien de todo y que, si lo que te gusta es la Medicina de Familia, la hagas igualmente ;)

Besos!!

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