Caso clínico: ¡cuidado con el ECG!

Esta tarde nos hemos estrenado, ¡diría que con muy buen pie! Como os dije a principios de semana, he lanzado mi primer caso clínico vía Twitter, para hacerlo más participativo y, habiendo detectado ya algunos fallos del proceso, creo que en general ha sido una experiencia muy buena.

Para los que habéis participado, y los que no, ésta es la recopilación de los mensajes que nos hemos ido intercambiando (nota: para preservar la intimidad de los participantes, no pondré el autor de los comentarios).
@HistoriaClinica: Hombre de 92 traído por su familia por malestar general
@: ¿Desde cuándo?
@: qué siente exactamente? evolución? antecedentes previos?
@HistoriaClinica: La familia explica que le ve más deteriorado en los últimos 2 días... Explica pérdida de apetito, escasa ingesta de líquidos y pérdida de fuerza generalizada con 2 caídas. ... la familia le encuentra desorientado, con dificultad para hablar. Y dicen que la orina es escasa y hemática.
@: ¿Qué antecedentes tiene?
@HistoriaClinica muchos! Como más importantes: HTA, dos AITs, FA crónica, TBC en la juventud, criterios de EPOC y un tumor en vejiga.
@: ¿Tumor de vejiga en activo (en tratamiento o no) o curado?
@HC: buena pregunta!! No se estudió por voluntad del paciente, ni ha querido seguimiento. Desconocemos AP, tamaño, etc. Desde entonces, tiene muchas ITUs de repetición
@: actualmente en tratamiento de patologias de base?
@HC: Tto habitual: enalapril, amiodarona, somazina, adiro, denubil, rytmonorm y quetiapina
@: ¿Algo de relevancia en la exploración física?
@HC: Vamos pues a la exploración física: impresiona de afectación del estado general, está inquieto y desorientado en tiempo y espacio. Parece deshidratado, pálido y con cianosis distal. Tonos arrítmicos, bradicárdico. Leve disartria (más bien, habla arrastrando las palabras), pérdida de fuerza en ESD. ... desviación comisura bucal derecha
@: qué otros síntomas presenta el paciente? Fiebre, tos, disnea, sintomatología urinaria??
@: como están los campos pulmonares?
@HC: No hay más síntomas que los que os he referido. La ausucltación pulmonar es normal
@ Pérdida de fuerza y desviación de la comisura bucal, ¿de instauración reciente o secuelas de anteriores AITs?
@ HC: los AITs se recuperan!! No saben precisar los días, pero es un signo de reciente aparición
@HC: ¿Nadie pregunta por las constantes vitales? FC 46, TA 71/44, afebril, SatO2 no detectada por pulsioxmetría...
@: me está pareciendo un ictus trombótico desencadenado por deshidratación/mal Tto de la HTQ/FA...
@: De momento, me parece un ictus cardioembólico por FA...
@HC: pues no van por ahí los tiros... A ver, centrémonos: ¿qué pruebas pedirías? ¿Tratarías algo ya?
@: trataría de urgencia el shock hipovolemico y pediría un TC con CIV
@: examenes... pediria hemograma + fórmula diferencial, gasometría arterial, perfil bioquímico, sedimento de orina...
@: y de urgencias trataria el shock hipovolemico
@: Pediría hemograma, bioquímica y orina, además de tratar la hipovolemia.
@: además pediria rx de torax y un TC contrastado si es posible
@: aunque el contraste intravenoso dependería mucho de la creatinina que viera en la analítica
@HC: vale, dadme tiempo y os voy dando los resultados! De momento, tratamos el shock con sueros y remontamos TA.
@HC: ECG: FA a 50pm, con QRS ensanchado, T picudas con rectificación del ST V1-V2 y acortamiento del QT. Analítica: hemograma norma, 11.600 leucos, coagulación OK, Cr: 6.55mg/dL; Na:136mmol/L; K: 7.4mmol/L y PCR de 40. Nada a destacar en Rx de tórax. TAC craneal (sin contraste): zona hiperdensa junto asta frontal izquierda, de dudoso origen patológico vs artefacto.Sedimento: incontables hematíes, 50 leucos. GA: pH 7.29, pCO2 de 35, pO2 de 89, HCO3 de 12
@HC: Vamos chicos, ya tenéis muchos dados!! Alguna orientación diagnóstica, algo sobre lo que debamos actuar??
@: las alts del ECG son por la HiperK Aademás ligera acidosis, metabolica.
@: Veo acidosis metabólica y lo del ECG puede ser por hiperpotasemia...
@HC: muy bien, tratamos la hiperpotasemia!¿Cómo? Y recordad monitorizar al paciente...
@: suero glucosado+insulina+gluconato calcico+...
@HC: perfecto! De entrada pusimos glucosado + 12U de insulina + 1 ampolla de gluconato cálcico. Qué más??
@: ¿Insulina + suero glucosado + diuréticos no ahorradores de potasio? Con cuidado de no volver a hipovolemia...
@HC: con TA justita, de momento nos decantamos por no usar diuréticos..
@: pediría niveles de renina y de aldosterona
@HC: en Urgencias? Desde luego, no en mi hospital xD
@:para descartar hipoaldosteronismo... No se si seguimos en urgencias o en el bar de la esquina..
@HC: está bien, pero antes habría que pensar en otras causas más frecuentes..
@HC: lo ligáis con algún antecedente del paciente? Explica todos los síntomas? Os adelanto que sondamos al paciente, de forma muy dificultosa, y obtebemos orina hemática vieja
@: toc, toc... Perdonad... Voy cargando drogas vasoactivas? Recojo hemos y urinocultivo? XD
@HC: Toma cultivos, sí! La TA está ahora en 110/55, la FC se mantiene en 55-65pm y el paciente está estable: espera. Los HC fueron negativos; en el cultivo de orina, como no, creció E.coli
@HC: Resumamos un poco: tenemos a un paciente con insuf.renal aguda + hiperK, probablemente... ¿por qué?
@: Puede ser por la propia deshidratación/hipovolemia
@HC: vale, compro la deshidratación: lleva días sin comer ni beber apenas --> origen prerenal. Algo más que ayude? Podemos descartar causa obstructiva?
@: Estaba tomando enalapril, que puede producir hiperpotasemia
@HC: muy bien, sumamos otra causa y, de momento, paramos enalapril ;) A todo esto, el paciente sigue cada vez más agitado y desorientado, pero por el resto estable...
@: Si tenía un tumor, éste puede causar obstrucción... ¿Ecografía?
@HC: biiiieeeeen!! Pedimos la eco... que en mi hospi, a estas horas, no se hace de Urgencias: pero muy importante aquí!
@HC: lo estamos monitorizando y el ECG sigue mostrando los mismos cambios. Vale, pongámosle un poco de haloperidol, pero no hace mucho ¿Qué está contribuyendo a la agitación?
@: posible delírium por la alteración gasometrica/analítica?
@HC: muy bien: la uremia causa encefalopatía, q explica los síntomas... sin olvidar que no hemos descartado un AVC
@HC: Han pasado 2h y repetimos creatinina y iones ---> prácticamente los mismos valores. Repetimos tratamiento? Qué más hacemos?
@: bueeeee, llamemos a nefrologia, evaluarían hemodialisis
@HC: no disponemos de esta opción...
@: Tenía una masa en la Tc en área frontal y sigue con creatinina y urea acumulados... ¿Encefalopatía?
@: podria sonar raro... pero la masa que evidencio el TC de encefalo me suena a metástasis... o me equivoco?
@HC: exacto... Lo suyo sería repetir el TAC o hacer RMN pero, ¿lo veis necesario ahora?
@: Creo que no es prioritario. Más importante sería bajar la creatinita, urea, etc.
@HC: muy bien! Si a caso, en planta y más estable, su médico ya valorará la indicación. El paciente evolucionó mal, así que no se repitió TAC. Podía ser M1 o cualquier cosa :(.
@: por leucocitosis no deberíamos descartar una infección en zona tumor,disponemos de tomógrafo? antibioticoterapia. el "estado confusional" es más que habitual en ancianos deshidratados, con procesos infecciosos
@HC: bien, al menos empezamos a tratar la ITU que es lo que hemos objetivado ;) No habéis dicho nada del tto evolutivo: nosotros repetimos lo mismo y, ahora sí, añadimos algo de diurético ;)
@HC: Queréis que vaya explicando un poco cómo terminó todo o alguien quiere preguntar algo más??  Concluyamos: repetimos tto, esta vez más efectivo. El pte, cada vez más agitado, pero estable, pasó a planta con control estrecho. En planta, a pesar de segui tratando la hiperK, la IRA y la ITU, la evolución era mala... Se decidió no hacer la eco porque cada vez iba a peor y, en cualquier caso, la familia y él no querían tto.  Como he dicho, tampoco se repepitió TAC ni otras pruebas de imagen. A los 3 días, el paciente falleció :(
 Bueno, espero que también os resulte fácil seguirlo por aquí a los que lo leáis ahora... Como dije a los participantes, me pareció un caso interesante en cuanto a manejo de la hiperpotasemia y a que, en este paciente, había una combinación de muchas causas que explicaban todo el cuadro y había que saber integrarlas. Después de ver a este paciente en Urgencias repasé un poco el tema de la hiperpotasemia y encontré un par de artículos interesantes...Intentaré hacer un resumen de todo el material y colgarlo aquí para vosotros.

¡Pero la discusión no acaba aquí! Recordad que tenéis los comentarios para aportar todo lo que queráis :) ¡Muchas gracias a todos los participantes en este experimento!

9 firmas:

Cristina Conde 23 de febrero de 2013, 20:56  

¡Buenas!

Como ya he dicho por Twitter; pero ha parecido una experiencia estupenda. A través del hastag lo he seguido muy bien. La pega es que algunos usuarios tienen bloqueadas sus cuentas y no puedes ver lo que ellos van comentando sobre el caso. Por lo demás, para ser el primero, ha estado muy, muy bien.

Como recomendación, creo que sería mejor que tweetearas sólo desde una cuenta para que no tengas que duplicarlo todo y por tu salud mental ;)

¡Un abrazo y nos vemos en el próximo caso!

BlackZack 23 de febrero de 2013, 21:00  

Fantástica iniciativa. Me he dado de cabezazos porque estuve retenido por mi familia cuando empezaste con esto -.-

Miriam 23 de febrero de 2013, 23:18  

Hola Ana!! acabo de leer el "tocho" de entrada, que a estas alturas y teniendo en cuenta que ando de examenes globales mi cabeza no da para más.. ahi cosas que me perdia pero en otras me encontraba...duda!! porque no quiso tratamiento para el tumor de la vejiga..creo que toda la sintomatología que presentaba sobre todo a tema de vía urinaria.. insuficiencia renal clarisima!! :) Por cierto le hicieron auopsia?

Mapoto 24 de febrero de 2013, 13:06  

Me sorprende las ganas de meterle contraste al pobre hombre, si es una meta (y no lo parece) no la vamos a tratar.

Natàlia 25 de febrero de 2013, 20:22  

Una idea muy xula! Espero poder participar en el próximo ;)

Miriam 26 de febrero de 2013, 19:32  

Me ha encantado Anna! Lástima no poder seguirlo en directo, pero aquí en el blog se entiende bien y ha quedado muy chulo recopilado. A ver si para el próximo estoy disponible! :D Un abrazooo!!

Anna Pardo 27 de febrero de 2013, 13:06  

Hola CRISTINA. Antes de nada, muuuchas gracias por participar!
Sí, creo que a partir del próximo publicaré sólo desde la cuenta del blog, será más fácil para todos (sobre todo para mí xD).
Tampoco había tenido en cuenta que no podíais leer los mensajes de los usuarios bloqueados... la verdad es que eso es un problema y no sé cómo podríamos arreglarlo. A ver si a alguien se le ocurre algo!

No pasa nada BLACKZACK, espero que haya más y que puedas participar ;)

Hola MIRIAM! Qué tal los examenes? Pues no, no hubo autopsia, la causa de la muerte estabba bastante clara... Y el por qué no estudiar/tratarse el tumor? Bueno, es una decisión que tomó el paciente en su momento: consideraba que ya era muy mayor y no quería hacer tratamientos agresivos, así que para qué marearle con pruebas. Totalmente respetable!

Pues sí MAPOTO, la verdad es que nosotros ni siquiera nos lo planteamos, pero durante la discusión en Twitter algunos insistían en ello...

Te esperamos NATÀLIA!!

MIRIAM, la próxima será. Y sino no te preocupes, además de seguirlo por aquí... en nada tendrás tus propios casos:D

Besos a todos y muchas gracias por vuestros comentarios!!

Ignacio Carrasco Miserachs 27 de febrero de 2013, 20:45  

Felicidades Anna por el blog y por la valentía de poner un caso en Twitter. Me gustaría aportar algunos comentarios sobre el manejo de este paciente. El primero es que para asumir que una insuficiencia renal es pre-renal se hubiese podido determinar el sodio en orina. Otra alternativa es la valoración del diámetro de la vena cava inferior y sus variaciones con la respiración como estimación de la volemia. Esta técnica ecográfica es relativamente fácil hasta para un internista casi cincuentón como yo. El segundo es que encuentro a faltar datos sobre la situación funcional y cognitiva del paciente antes del proceso actual. Estos datos, así como la exploración de las preferencias del paciente y la existencia o no de documento de voluntades anticipadas, podrían hacer fútiles las exploraciones complementarias y haber orientado de entrada el tratamiento hacia el confort.
Felicidades una vez más, suerte con el MIR, el embarazo y la vida!

Anna Pardo 27 de febrero de 2013, 20:49  

Gracias IGNACIO, y espero leerte en próximos casos porque seguro que tu opinión nos puede servir para aprender mucho :)

A mí también me sorprendió que nadie preguntara por el estado funcional del paciente... es algo que yo siempre intento tener en cuenta, y me parece importante tenerlo siempre en mente a la hora de tomar decisiones.

El Na en orina pues sí, podríamos haberlo podido... Supongo que como nos costó mucho sondar al paciente y luego no obtuvimos mucha diursis, se nos pasó el tiempo. De todos modos, tampoo creo que nos hubiera cambiado mucho el enfoque. En cuanto a la facilidad de la ecografía...puede ser fácil sí, pero en mi caso no dispongo del aparato en Urgencias.

Gracias por tu aportación :)

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